ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

Η οστεοπόρωση είναι γενικώς μια προοδευτική και ανώδυνη πάθηση. Υπάρχει ωστόσο ένας τύπος οστεοπόρωσης που είναι από την αρχή επώδυνος και γρήγορα αναστρέψιμος.

Επειδή οι διαταραχές δεν είναι μόνιμες και συνήθως η πάθηση εμφανίζεται στο ισχίο, λέγεται παροδική οστεοπόρωση του ισχίου.

Η παροδική οστεοπόρωση είναι  μια ασυνήθης, αυτοπεριοριζόμενη πάθηση που περιγράφηκε πρώτη φορά το 1959 από τους Curtis & Kinkade σε εγκυμονούσες του τελευταίου τριμήνου.

Ο όρος ιδιοπαθής παροδική οστεοπόρωση  του  ισχίου δόθηκε από τον Laquesne το 1968.

Η ιδιοπαθής παροδική οστεοπόρωση του ισχίου για αρκετά χρόνια αναφέρεται και ως σύνδρομο οιδήματος του οστικού μυελού, αλγοδυστροφία του ισχίου και παροδική αφαλάτωση του ισχίου (bone marrow edema syndrome,  hip algodystrophy &  transient hip demineralization). Αργότερα η πάθηση περιγράφηκε κυρίως σε μεσήλικες άρρενες (4η -6η δεκαετία) και σπανιότερα σε άλλες γυναίκες, αλλά & παιδιά. Ο Duncan και συν. το 1969 περιέγραψαν πρώτη φορά την πολυαρθρική της μορφή, την Περιοχική Μεταναστευτική Οστεοπόρωση (regional migratory osteoporosis), δηλαδή την προσβολή άλλης θέσης στην ίδια άρθρωση, ή άλλες αρθρώσεις, συνήθως την πλησιέστερη.

Η παροδική οστεοπόρωση είναι κυρίως νόσος των κάτω άκρων. Το ισχίο προσβάλλεται συχνότερα, ενώ ακολουθούν σε συχνότητα το γόνατο, το πόδι και η ποδοκνημική. Αν και η νόσος πρωτοαναφέρθηκε σε εγκυμονούσες, τα 2/3 των περιπτώσεων αφορούν άντρες.

Η νόσος είναι αγνώστου αιτιολογίας, παρόλα αυτά επικρατεί η άποψη ότι οφείλεται σε μικροαγγειακές βλάβες που προκαλούν ισχαιμία & οίδημα του οστικού μυελού.

Πολλές θεωρίες, που ωστόσο δεν έχουν επιβεβαιωθεί, έχουν διατυπωθεί κατά καιρούς για τον παθογενετικό μηχανισμό της παροδικής οστεοπόρωσης: Ασυνήθεις μηχανικές καταπονήσεις και ανώμαλη φόρτιση, υποχόνδρια κατάγματα, μηχανική συμπίεση των τοπικών νεύρων, παρακώλυση φλεβικής επιστροφής ή αγγειοκινητική αστάθεια, παροδική υμενίτιδα, ανωμαλίες ινωδόλυσης που προκαλούν πρώιμη άσηπτη νέκρωση,  αποκάλυψη προυπάρχουσας υποκλινικής οστεοπόρωσης σε νέες γυναίκες, διάφορα άλλα μεταβολικά, νευρολογικά & ενδοκρινικά αίτια, όπως πχ η ανεπάρκεια της βιταμίνης C, ακόμα και πιθανή ιογενής προσβολή.

Μερικοί ισχυρίζονται ότι πρόκειται για ποικιλία του αλγοδυστροφικού συνδρόμου. Ωστόσο όπως υποστήριξε η ομάδα του Banas το 1990 υπάρχουν διακριτές διαφορές, καθώς το σύνδρομο συνήθως ακολουθεί τραυματισμό, προσβάλλει τα άνω άκρα κι έχει φτωχή πρόγνωση με παρατεταμένα συμπτώματα, όπως ατροφία δέρματος, οίδημα, αισθητικές & κυκλοφορικές διαταραχές, νευροπαθητικό πόνο, περιορισμό κινητικότητας, ρικνώσεις & μυϊκές ατροφίες.

Παθοφυσιολογία

Αν και η αιτιολογία είναι άγνωστη, μεγάλος αριθμός οστεοκλαστών δρουν στη μηριαία κεφαλή και ο ρυθμός της οστικής ανακατασκευής είναι αυξημένος με αποτέλεσμα τη σημαντική απώλεια οστού. Το αδύναμο αυτό οστούν είναι επίσης ευάλωτο σε μικροκατάγματα, που θεωρούνται η αιτία του πόνου κατά τη βάδιση.

Διάγνωση

Η ιδιοπαθής παροδική οστεοπόρωση είναι μια αυτοπεριοριζόμενη, αναστρέψιμη και ασυνήθης πάθηση. Εκδηλώνεται με πόνο που επιδεινώνεται κατά τη βάδιση, ενώ υποχωρεί κλινικά & ακτινολογικά σε  6-12 μήνες.

Καθώς η απλή ακτινογραφία στα πρώιμα στάδια  είναι αρνητική ευρημάτων, κατά τη διαγνωστική προσέγγιση πρέπει να αποκλειστούν άλλα πιθανά αίτια «εν αιθρία» επώδυνου ισχίου.

Απαιτείται λοιπόν λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση, απλές ακτινογραφίες και εξετάσεις αίματος προς αποκλεισμό συστηματικής νόσου.

Συμπτώματα

Η νόσος αρχίζει με πόνο αυτόματο, αιφνίδιο ή βαθμιαία αυξανόμενο περί την άρθρωση, που επιδεινώνεται κατά τη βάδιση, τυπικά χωρίς ιστορικό σαφούς τραυματισμού. Ο πόνος επιδεινώνεται όσο προχωρούν οι εβδομάδες και μπορεί να γίνει έντονος.

Κλινική εξέταση

Μπορεί να υπάρχει ύδραρθρο και ευαισθησία στην ψηλάφηση των επιπολής αρθρώσεων.

Το εύρος τροχιάς της άρθρωσης επηρεάζεται ελάχιστα, όμως είναι επώδυνο στις ακραίες θέσεις των κινήσεων. Υπάρχει ανταλγική βάδιση και πολλές φορές οι ασθενείς αρνούνται να περπατήσουν.

Εξετάσεις

Η ακτινολογική εικόνα εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. 

Οι απλές ακτινογραφίες αρχικά είναι φυσιολογικές, ενώ όσο η νόσος προχωρά, δείχνουν οστική αρραίωση (phantom Appearance), ενώ το μεσάρθριο διάστημα δεν επηρεάζεται. 

Το σπινθηρογράφημα των οστών δείχνει αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου και στις τρεις φάσεις.

Στην MRI απεικονίζεται διάχυτο οίδημα, απουσία εστιακών αλλοιώσεων, άθικτες αρθρικές επιφάνειες & απουσία του σημείου της διπλής γραμμής που συνήθως συνοδεύει το ύδραρθρο. 

Η MRI είναι καθοριστική για την πρώιμη διάγνωση: Οστικό οίδημα με υψηλής έντασης σήμα  στις Τ2 ακολουθίες και χαμηλής στις Τ1,  χωρίς όμως τη χαρακτηριστική εστιακή εντόπιση της οστεονέκρωσης. 

Απεικονιστικές διαφορές μεταξύ Παροδικής Οστεοπόρωσης & Άσηπτης Νέκρωσης

Η διάκριση της Παροδικής Οστεοπόρωσης από την Άσηπτη Νέκρωση μερικές φορές                 είναι δύσκολη, όμως έχει μεγάλη προγνωστική και θεραπευτική αξία.

Στις απλές ακτινογραφίες στην άσηπτη νέκρωση η σκλήρυνση ακολουθείται από επιπέδωση της αρθρικής επιφάνειας, υποχόνδρια καθίζηση και στο τελικό στάδιο οστεοαρθρίτιδα. 

Στην MRI το σήμα είναι περιορισμένο και εμφανίζεται συνήθως υποχόνδρια εστιακή βλάβη στη μηριαία κεφαλή και διπλή γραμμή, crescent sign, στις T2 ακολουθίες, που είναι παθογνωμονική της Άσηπτης Νέκρωσης. Συνήθως ένα υψηλής πυκνότητας χείλος μέσα σε ένα χαμηλής πυκνότητας περιθώριο περιβάλλουν τη νεκρωτική εστία στην Άσηπτη Νέκρωση.

Διαφορική διάγνωση

Η απουσία παθολογικών εργαστηριακών εξετάσεων και η αυτοπεριοριζόμενη πορεία του συνδρόμου  το διαφορίζει από τις συστηματικές παθήσεις, τη σηπτική αρθρίτιδα ή το νεόπλασμα.

Άλλες παθήσεις που πρέπει να αποκλεισθούν: Κάταγμα κοπώσεως, Μονοαρθρίτις, Κάκωση μαλακών μορίων, Φυματίωση, Σαρκοείδωση, Ριζιτιδικό άλγος, Άσηπτη νέκρωση.

Θεραπεία

Η θεραπεία ακολουθεί το τρίπτυχο: Παρακολούθηση, Περιορισμός φόρτισης και έλεγχο πόνου, Αποφυγή καταγμάτων.

Σε κλινική υποψία της Ιδιοπαθούς Παροδικής Οστεοπόρωσης συστήνεται η Συντηρητική Θεραπεία με παρακολούθηση της κλινικής εικόνας & της MRI.

Η συμπαθεκτομή ή η διήθηση του συμπαθητικού νεύρου, αλλά και οι τρυπανισμοί του οστού, επεμβάσεις δηλαδή που βελτιώνουν τον πόνο αλλά δεν επηρεάζουν το οστικό οίδημα αυτό καθεαυτό, δεν προτείνονται συνήθως. 

Στην καθημερινή κλινική πράξη χορηγούνται Αναλγητικά και Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και αντιοστεοπορωτικά φάρμακα, δηλαδή Διφωσφονικά ή Δενοσουμάμπη, ασβέστιο και βιταμίνη D.

Και κυρίως συστήνεται αποφυγή της πλήρους φόρτισης ώστε να περιοριστούν οστικές βλάβες την περίοδο της σοβαρής οστεοπόρωσης, δηλαδή βάδιση με βακτηρίες, ήπιες ασκήσεις εύρους τροχιάς και ενδυνάμωση ιδίως γλουτιαίων & τετρακεφάλου.