Ρήξη μηνίσκου

Οι ρήξεις των μηνίσκων είναι οι πιο συχνές κακώσεις στο γόνατο.

Η ρήξη συμβαίνει συνήθως μετά από κάκωση κατά την οποία το λυγισμένο γόνατο στρίβει βίαια όπου και «στριμώχνεται» ο μηνίσκος και συμβαίνει κυρίως μετά από πτώσεις, σε εργασίες με λυγισμένα γόνατα και αθλητές ομαδικών αθλημάτων.

Οι μηνίσκοι είναι δύο ημισεληνοειδείς (μηνοειδείς) ινοχόνδρινοι δίσκοι που λειτουργούν σαν μαξιλάρι και συνεισφέρουν στη σταθερότητα και την αρμονική συνάφεια της άρθρωσης του γόνατος κατά τις κινήσεις ενώ λειτουργούν ως  επιπρόσθετοι απορροφητές κραδασμών.

Οι μηνίσκοι μπορεί να σκιστούν οριζόντια, κάθετα, ακτινωτά, σαν ράμφος παπαγάλου, σαν τη λαβή του κάδου ή να εκριζωθούν από τις προσφύσεις τους στα κέρατά τους.

Μερικές φορές μπορεί να συνδυάζονται και με άλλες κακώσεις στο γόνατο όπως συνδεσμικές ρήξεις, οστικές θλάσεις και βλάβες του αρθρικού χόνδρου.

Η ρήξη του μηνίσκου στα νεαρά άτομα συνήθως συμβαίνει μετά από σαφή τραυματισμό, ενώ στους μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς ακόμα και σε κινήσεις της καθημερινότητας όπως μετά από μία αδέξια έγερση από ένα κάθισμα ή το στραβοπάτημα κατά την αλλαγή βήματος σε κλίμακα λόγω της εκφύλισής του.

Συνήθως ο ασθενής νιώθει έναν επώδυνο ήχο ενώ μετά από 2-3 ημέρες το γόνατο πονάει περισσότερο, περιορίζεται η κινητικότητά του, διογκώνεται, δίνει το αίσθημα της αστάθειας, ή μπορεί να μπλοκάρει, δηλαδή να μην τεντώνει πλήρως.

Το κομμένο τμήμα μπορεί να αποσπαστεί τελείως από το μηνίσκο και να μετατραπεί με την πάροδο του χρόνου σε ελεύθερο σώμα εντός της άρθρωσης που μπορεί να προκαλεί ήχους ή να εμποδίζει την ομαλή κίνηση. Κυρίως όμως το σκίσιμο μπορεί να επεκτείνεται επιδεινώνοντας την κατάσταση του μηνίσκου ή  να τραυματίζει τον πολύτιμο αρθρικό χόνδρο. Και φυσικά όλα αυτά προκαλούν πόνο, φλεγμονή και δυσλειτουργία.

Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εξέταση και επιβεβαιώνεται με τη Μαγνητική Τομογραφία.

Η θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο, την έκταση, την εντόπιση της ρήξης, την  κατάσταση της υπόλοιπης άρθρωσης και τη διάρκεια των συμπτωμάτων αλλά και το προφίλ του ασθενή ανάλογα την ηλικία, την συνολική υγεία του, τις ενασχολήσεις και τις προσδοκίες του.

Η συντηρητική αγωγή αποδίδει συνήθως στις μικρές ρήξεις που αφορούν το εξωτερικό μηνισκικό όριο ή στους ασθενείς με εκφυλιστικές ρήξεις, οπότε και εφαρμόζονται ψυχρά επιθέματα για 10-15 λεπτά αρκετές φορές την ημέρα, ανάρροπη θέση και ανάπαυση του σκέλους για λίγες ημέρες, με έμφαση στην αποφυγή της φόρτισης του γόνατος όταν είναι λυγισμένο, παράλληλα με αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη, ενώ η φυσικοθεραπεία στοχεύει στην ελάττωση του οιδήματος, ενδυνάμωση του τετρακεφάλου και επαναφορά της κινητικότητας του γόνατος και της φυσιολογικής βάδισης.

 

Η χειρουργική θεραπεία είναι απαραίτητη όταν η συντηρητική θεραπεία αποτυγχάνει να ελέγξει τα συμπτώματα, όταν αυτά υποτροπιάσουν, όταν το γόνατο δεν τεντώνει πλήρως που μπορεί να σημαίνει ρήξη λαβής κάδου ή άλλη σύνθετη ρήξη του μηνίσκου και φυσικά όταν συνυπάρχει άλλη μείζων βλάβη στο γόνατο, όπως π.χ. ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση.

Με την επέμβαση εκτός από τη βελτίωση της λειτουργικότητας της άρθρωσης σταματάει η περαιτέρω βλάβη του μηνίσκου που είναι χρήσιμος στη διατήρηση της σταθερότητας της άρθρωσης αλλά και οι βλάβες που προκαλούνται στον αρθρικό χόνδρο του γόνατος από τη μηχανική τριβή και τις υποτροπιάζουσες φλεγμονές.

Η αντιμετώπιση μιας ρήξης εξαρτάται από την κατάσταση του μηνίσκου και τον τύπο της ρήξης του.

Η μερική μηνισκεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής στις συνηθέστερες ρήξεις που αφορούν τα ανάγγεια εσωτερικά δύο τριτημόρια του μηνίσκου (λευκή ζώνη) και τα κέρατα του μηνίσκου ή τις σύνθετες ρήξεις που δεν επιδιορθώνονται οπότε και αφαιρείται το τραυματισμένο τμήμα του μηνίσκου ενώ νεαροποιείται και λειαίνεται κατάλληλα το υγιές εναπομείναν τμήμα. 

Συρραφή του μηνίσκου γίνεται στις ρήξεις που βρίσκονται στην ερυθρά ζώνη, δηλαδή το εξωτερικό τριτημόριο που έχει αιμάτωση και δυνητικά μπορούν να επουλωθούν, φτάνει        να μπορούν να συμπλησιαστούν κατάλληλα.

Συρραφή επίσης γίνεται στις σπανιότερες περιπτώσεις που αποκολλάται ο μηνίσκος στις επονομαζόμενες «root tears» οπότε και οι μηνίσκοι επανακαθηλώνονται στην κνήμη με ειδικές άγκυρες.

Όταν ο μηνίσκος έχει καταστραφεί ολοσχερώς μπορεί να απαιτηθεί η τοποθέτηση μοσχεύματος προς αποφυγή της αρθρίτιδας από την παντελή έλλειψη του μηνίσκου.

 

Βλάβες του αρθρικού χόνδρου

Υπάρχουν τρία είδη χόνδρου στο ανθρώπινο σώμα: ο υαλώδης (hyaline cartilage), ο ινώδης (fibrocartilage) και ο ελαστικός χόνδρος.

O ινώδης και ο ελαστικός χόνδρος βρίσκονται στη μύτη, το αυτί, το αναπνευστικό σύστημα, τους μηνίσκους και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Ο υαλοειδής χόνδρος είναι ένα πολύ εξειδικευμένο είδος συνδετικού ιστού και αποτελεί σημαντικό ανατομικό κι εμβιομηχανικό στοιχείο των αρθρώσεων απαραίτητο στη μεταφορά και στην κατανομή φορτίων και στην ελαχιστοποίηση της τριβής μεταξύ των αρθρικών επιφανειών.

Ο αρθρικός χόνδρος που καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες των οστών είναι βιολογικά ενεργός ιστός και αποτελείται από τα  χονδροκύτταρα και τη θεμέλια  εξωκυττάρια ουσία.  Η θεμέλια ουσία αποτελείται από ένα πυκνό δίκτυο ινών κολλαγόνου μέσα σε ένα διάλυμα πρωτεογλυκανών που λειτουργεί ως στερεό εξοιδημένο με ύδωρ ικανό να αντιστέκεται σε συμπιέσεις & τάσεις.

Ο φυσιολογικός αρθρικός χόνδρος έχει μικρή μεταβολική δραστηριότητα. Τα χονδροκύτταρα ζουν για πάντα, δεν διαιρούνται, ούτε μεταναστεύουν, αλλά συντηρούν τον αρθρικό χόνδρο προικίζοντάς τον με τις εμβιομηχανικές του ιδιότητες, ενώ λειτουργώντας ως  μηχανο-αισθητήρες μεταβάλλουν κατάλληλα το μεταβολισμό τους ώστε να διασφαλίζουν την  ακεραιότητά του.

Ο χόνδρος δεν περιέχει αιμοφόρα αγγεία και η διατροφή των χονδροκυττάρων γίνεται μέσω ενός ευαίσθητου μηχανισμού διήθησης, γι’ αυτό και έχει χαμηλή αναγεννητική ικανότητα και περιορισμένη δυνατότητα αυτόματης ανακατασκευής με αποτέλεσμα να είναι ευάλωτος σε τραυματικές βλάβες ή καταπονήσεις με την πάροδο της ηλικίας που οδηγούν στην εκφύλισή του και σε αρθρίτιδα. 

Σε αντίθεση δηλαδή με άλλες μυοσκελετικές κακώσεις (π.χ. κάταγμα, διάστρεμμα, θλάση), η χόνδρινη βλάβη δύσκολα αυτοϊάται με την πάροδο του χρόνου, αντίθετα αν δεν υπάρξει έγκαιρη ιατρική παρέμβαση, η βλάβη συνεχώς επιδεινώνεται.

Επομένως, κάθε χόνδρινη βλάβη αποτελεί πάθηση, η οποία πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα, προτού αρχίσει να επιδεινώνεται και καταλήξει σε πρόωρη αρθρίτιδα.

Η βλάβη του αρθρικού χόνδρου αποτελεί μια συχνή κλινική οντότητα και οφείλεται συνήθως σε τραυματισμούς από εργατικά ατυχήματα ή αθλητικές δραστηριότητες καθώς και σε παθήσεις όπως η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα.

Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις των χόνδρινων βλαβών. Η πιο απλή διάκριση τις κατατάσσει σε επιφανειακές, σε βλάβες μερικού και ολικού πάχους και σε βλάβες με συμμετοχή του υποχόνδριου οστού. Πιο αναλυτικά οι χόνδρινες βλάβες κατατάσσονται σε 1ου βαθμού χονδρομαλάκυνση κι ελαφρά ινίδωση του χόνδρου, όπου ο χόνδρος σε μερικά σημεία είναι μαλακός και υπεγείρεται, σε  2ου βαθμού, όπου διακρίνονται επιφανειακές ρωγμές, σε 3ου βαθμού, όπου το έλλειμμα είναι βαθύτερο από το 50% του συνολικού πάχους και 4ου βαθμού, όπου η απουσία του χόνδρου αφήνει κρατήρα και φαίνεται το υποχόνδριο οστούν.

Οι εκτεταμένες εκφυλιστικές βλάβες του αρθρικού χόνδρου είναι βλάβες μη αναστρέψιμες και καταλήγουν σε αρθρίτιδα.

Οι ασθενείς με χόνδρινη βλάβη παρουσιάζουν πόνο, δυσκαμψία και οίδημα.
Η διάγνωση τεκμηριώνεται με τη Μαγνητική Τομογραφία ή την αρθροσκόπηση.

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές χειρουργικές και μη για την αντιμετώπιση των βλαβών του χόνδρου και την ομαλή εξέλιξη και πορεία της υγείας του ασθενούς.

Η μέθοδος εκλογής εξαρτάται από τη γενική κατάσταση της άρθρωσης, τη συνδεσμική της κατάσταση και τη βαρύτητα της χόνδρινης βλάβης. 

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει αποφόρτιση και ανάπαυση της άρθρωσης, φαρμακευτική αγωγή με αναλγητικά και αντιφλεγμονώδη στην οξεία φάση και γλυκοζαμίνη μακροχρόνια, παγοθεραπεία, φυσικοθεραπεία και ενδοαρθρικές ενέσεις. Οι ενέσεις στεροειδών μειώνουν τη φλεγμονή και τον πόνο ενώ οι ενέσεις Υαλουρονικού Οξέος ελαττώνουν το οίδημα και τον ερεθισμό ανάλογα τη βλάβη ακόμα και για αρκετές εβδομάδες, περιορίζοντας ίσως τη βλάβη, χωρίς ωστόσο να τη θεραπεύουν.

Οι βιολογικές θεραπείες με εμπλουτισμένα αιμοπετάλια (PRP) και βλαστοκύτταρα διεγείρουν μηχανισμούς αυτοεπιδιόρθωσης του οργανισμού και αντιπροσωπεύουν μια υποσχόμενη νέα προοπτική στον ταχέως εξελισσόμενο τομέα της αναγεννητικής ιατρικής.

Η έγχυση αυτών των ουσιών τοπικά στην πάσχουσα περιοχή βοηθά στην αποκατάσταση της βλάβης μέσω της υψηλής αναγεννητικής και επιδιορθωτικής δράσης τους.

Τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα υπεύθυνα για την πήξη του αίματος. Το εμπλουτισμένο με αιμοπετάλια πλάσμα (Platelet Rich Plasma) είναι πλούσιο σε αιμοπετάλια, βλαστοκύτταρα και αυξητικούς παράγοντες και άλλες κυτταροκίνες που πρακτικά ευοδώνουν την επούλωση.

Τα βλαστοκύτταρα (πρώιμα θεμέλια κύτταρα) διαφοροποιούνται σε χονδροκύτταρα και απελευθερώνουν ενεργούς παράγοντες που προάγουν την αναγέννηση του χόνδρου, ενώ παράλληλα απελευθερώνουν ανοσορυθμιστικούς παράγοντες που καταστέλλουν τον κύκλο της φλεγμονής σε περιπτώσεις χρόνιας χονδροπάθειας και οστεοαρθρίτιδας.

Τα αιμοπετάλια και τα βλαστοκύτταρα λαμβάνονται και εγχύονται άμεσα στην πάσχουσα περιοχή χωρίς να απαιτείται νοσηλεία.

Τα βλαστοκύτταρα μπορούν επίσης να τοποθετηθούν στο σημείο της βλάβης του αρθρικού χόνδρου όπως συμβαίνει σε τραυματικές εστιακές βλάβες ή σε διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα σε νεαρές ηλικίες. 

Η τοπική έγχυση συμπυκνωμένων αιμοπεταλίων ή βλαστοκυττάρων στην περιοχή του τραυματισμού ενισχύει και πολλαπλασιάζει την φυσιολογική διαδικασία επούλωσης του ανθρώπινου σώματος και μπορούν να τοποθετηθούν προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά ώστε να βελτιώσουν περαιτέρω την αποτελεσματικότητα των επεμβατικών μεθόδων.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται όταν υπάρχουν σημαντικά συμπτώματα που δεν βελτιώνονται με τη συντηρητική θεραπεία και τις εγχύσεις  αιμοπεταλίων ή βλαστοκυττάρων ή εάν οι βλάβες είναι σημαντικές όσον αφορά το μέγεθος ή τη θέση.

Η παραδοσιακή αρθροσκοπική έκπλυση της άρθρωσης με ομαλοποίηση των χόνδρινων βλαβών και απομάκρυνση ρακών και προϊόντων φθοράς σταματά το φαύλο κύκλο της φλεγμονής και προλαμβάνει την περαιτέρω βλάβη του χόνδρου.

Με την κλασική τεχνική των μικροκαταγμάτων (marrow stimulation) προκαλούνται μικρές οπές στο οστό στην περιοχή του ελλείμματος προκειμένου να διεγερθεί το υποχόνδριο οστό και μέσω της μετανάστευσης μεσεγχυματικών κυττάρων να δημιουργηθεί ινοχόνδρος ο οποίος θα καλύψει το έλλειμμα.

Σήμερα είναι ακόμη πολύ χρήσιμη η δημοφιλής αυτή μέθοδος αντιμετώπισης μικρών χόνδρινων βλαβών αφού εάν ενισχυθεί είτε ενίοντας PRP στις οπές είτε τοποθετώντας τα ειδικά σταθεροποιητικά ικριώματα που υπάρχουν στο εμπόριο δημιουργείται ένας καλύτερης ποιότητας χόνδρινος ιστός.

Τα ικριώματα (Scaffolds) είναι τρισδιάστατες δομές βιοϋλικών που μπορούν να επηρεάσουν τον πολλαπλασιασμό και την πρόσφυση των κυττάρων.

Για την επούλωση των μικρών βλαβών είναι επίσης χρήσιμη η τοποθέτηση οστεοχόνδρινου αυτομοσχεύματος που μπορεί να ληφθεί από μια περιοχή που υποδέχεται μικρότερα φορτία και να τοποθετηθεί είτε αυτούσια είτε αφού επεξεργαστεί.

Για τα μεγαλύτερα ελλείμματα απαιτείται η μεταμόσχευση χονδροκυττάρων (Αutologous Chondrocyte Implantation), κατά την οποία αφού ληφθούν τμήματα υγιούς αρθρικού χόνδρου από μία μη φορτιζόμενη περιοχή, καλλιεργούνται και πολλαπλασιάζονται χονδροκύτταρα ώστε μετά 6-8 εβδομάδες να μπορούν να εμφυτευθούν με μια δεύτερη επέμβαση στην περιοχή του ελλείμματος και να δημιουργηθεί ιστός παρόμοιος με τον υαλοειδή χόνδρο.

Με την τεχνική του μωσαϊκού (Μosaicplasty - Osteochondral Autograft Transplantation), αναλόγως της έκτασης της βλάβης, λαμβάνονται περισσότεροι του ενός οστεοχόνδρινοι κύλινδροι, διαμέτρου 4-8mm και μήκους 10-15 mm οι οποίοι μεταφέρονται και τοποθετούνται ως υγιής ιστός στην εστία του προβλήματος.

 

Στα μεγαλύτερα ελλείμματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν αλλομοσχεύματα (Allograft Osteochondral Transplantation) δηλαδή οστεοχόνδρινα τεμάχια από δότες.

Σήμερα, η ευρεία διάδοση και εφαρμογή των αρθροσκοπικών τεχνικών και της ορθοβιολογίας παρέχει την δυνατότητα αντιμετώπισης των κακώσεων του αρθρικού χόνδρου.