Ο πόνος και η αντιμετώπισή του

Η αντιμετώπιση του πόνου είναι από τα βασικά ανθρώπινα δικαιώματα και η σύγχρονη επιστημονική αντίληψη τον χαρακτηρίζει σαν το 5ο ζωτικό σημείο, μετά την αναπνοή, το σφυγμό, τη θερμοκρασία και την αρτηριακή πίεση.

 

 

 

Ο πόνος, λοιπόν, είναι μια συνειδητή εμπειρία και αποτελεί την απάντηση του εγκεφάλου σε κάποιο βλαπτικό ερέθισμα. 

Κλασικό παράδειγμα νόσου που προκαλεί φλεγμονώδη πόνο είναι η ΡΑ, όπου το φλεγμονώδες ερέθισμα αναπαράγεται συνεχώς λόγω βλάβης του ανοσολογικού συστήματος και οι διαδοχικές βλάβες που προκαλούνται στον αρθρικό υμένα και στα οστά των προσβεβλημένων αρθρώσεων οδηγούν τελικά στην πλήρη καταστροφή τους.

Επομένως:

Ο αναφερόμενος πόνος συμβαίνει σε δομές που αναπτύχθηκαν από το ίδιο εμβρυϊκό δερμοτόμιο. Π.χ . πόνος στην οσφυϊκή χώρα σε πλήξη των όρχεων.

Συνήθως όμως οφείλεται στο γεγονός ότι τα σωματικά και σπλαχνικά νεύρα εισέρχονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα στο ίδιο επίπεδο του νωτιαίου μυελού και χρησιμοποιούν τις ίδιες νωτιαιοθαλαμικές οδούς προς τον εγκέφαλο. Τα σήματα πόνου από τα σπλάχνα άγονται με τις ίδιες νευράδες που άγουν και τα σήματα πόνου από το δέρμα. Έτσι επειδή ο σωματικός πόνος είναι πιο συνηθισμένος και το άτομο  «έμαθε» να ερμηνεύει το συγκεκριμένο σήμα ως σωματικό πόνο προερχόμενο από το δέρμα, όταν τα ίδια μονοπάτια διεγείρονται πλέον από πόνο προερχόμενο από τα σπλάχνα, το άτομο νιώθει από την «εμπειρία» του ότι πονάει το αντίστοιχο τμήμα του δέρματος.

Νευροπαθητικός είναι ο πόνος της ισχιαλγίας, του αυχενοβραχιόνιου συνδρόμου, του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα....

Η οστεοαρθρίτιδα προσβάλλει το 50 % του γενικού πληθυσμού & η συχνότητά της αυξάνει με την ηλικία και το σωματικό βάρος. Χαρακτηριστικό σύμπτωμα της είναι ο οξύς πόνος, με εξάρσεις και υφέσεις, που προοδευτικά καταλήγει σε μόνιμο χρόνιο πόνο που δηλητηριάζει την ποιότητα  ζωής του πάσχοντα.

Ο πόνος της ΟΑ οφείλεται στη φλεγμονή και στις δομικές αλλοιώσεις της άρθρωσης. Ωστόσο στην χρόνια πάθηση οι εκτεταμένες βλάβες των ιστών συνεπάγονται έντονες μεταβολές στους αρθρικούς αλγοϋποδοχείς και στην αλγαισθητική μεταβίβαση κεντρικότερα και οδηγούν σε ανατομικές και λειτουργικές βλάβες των νεύρων και οι ασθενείς υποφέρουν από νευροπαθητικό πόνο. Γι’ αυτό και πολλοί ασθενείς στα μεσοδιαστήματα των φλεγμονωδών εξάρσεων, αισθάνονται ένα μόνιμο βύθιο πόνο, μερικές φορές έντονο, που επηρεάζει την κινητικότητα και την ποιότητα της ζωής τους.
Δεν πρέπει, λοιπόν, να αγνοούμε τις κρίσεις του πόνου και της φλεγμονής αλλά να τις αντιμετωπίζουμε το συντομότερο, γιατί κάθε μία από αυτές αφήνει κάποια νέα βλάβη στην άρθρωση που αρθροίζεται στις προηγούμενες επιδεινώνοντας ολοένα την αρθρίτιδα. Ούτε να παραβλέπουμε το νευροπαθητικό στοιχείο του πόνου στη χρόνια πορεία της νόσου που προκαλεί δυσλειτουργία στην άρθρωση και τα πέριξ μαλακά μόρια κάνοντάς την ευάλωτη σε κακώσεις και περαιτέρω επιδείνωση. Σε αυτό το στάδιο εκτός από τα ειδικά φάρμακα είναι χρήσιμη και η φυσικοθεραπεία που διατηρεί τη λειτουργικότητα της άρθρωσης, το μυϊκό τόνο και την ελαστικότητα των περιαρθρικών ιστών.

 

Εν κατακλείδι: 

Ο σπλαχνικός πόνος συνήθως συνοδεύεται και από συμπτώματα που χαρακτηρίζουν την πάσχουσα περιοχή, πχ αύξηση της αρτηριακής πίεσης, βήχα, έμετο, διάρροια ή δυσκοιλιότητα κ.λ.π.

Το Βίωμα του πόνου κάθε  ατόμου περιλαμβάνει την αντίληψη της αίσθησης του πόνου και την αντίδραση σε αυτήν την αντίληψη. Η αντίληψη του πόνου γίνεται στο φλοιό  (γνωστική -  αξιολογική λειτουργία).  Αυτό το συνθετικό σκέψης -αίσθησης του πόνου είναι υποκειμενικό, πολύπλοκο και εξατομικευμένο ενώ επηρεάζεται από παράγοντες που επιδρούν στον ερεθισμό των αλγοϋποδοχέων και στη διαβίβαση της ώσης καθώς επίσης στη δεκτικότητα και την ερμηνεία του φλοιού.

Η ένταση στην οποία το βλαβερό ερέθισμα κρίνεται υποκειμενικά ως επώδυνο ονομάζεται ουδός του πόνου, δηλαδή κατώφλι ανίχνευσής του.  Αυτή η αισθητική διάκριση είναι σχετικά σταθερή στο ίδιο άτομο και ανάμεσα σε διάφορα άτομα, σε ότι αφορά την εντόπιση και το είδος του ερεθίσματος . 

Σε αντίθεση η ανοχή πόνου, που είναι ο μέγιστος βαθμός έντασης πόνου που ένα άτομο μπορεί να βιώσει, ποικίλλει πολύ. Πολλοί Παράγοντες μπορεί να αυξήσουν ή να μειώσουν την ανοχή πόνου, όπως το αλκοόλ, τα φάρμακα, η ύπνωση, η θερμότητα, η μάλαξη, ο περισπασμός, οι ισχυρές πεποιθήσεις. Ενώ η κόπωση, ο θυμός, το άγχος και η κατάθλιψη μπορεί να κάνουν πιο έντονη την αίσθηση του πόνου.

Μια από τις πιο απλές κλίμακες αξιολόγησης του πόνου είναι η  VAS:

Η πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση του πόνου είναι η Παρακεταμόλη (μέγιστη ημερήσια δόση έως 3 γραμμάρια).

Εάν δεν αρκεί η Παρακεταμόλη τότε χορηγούμε τα αντιφλεγμονώδη και εάν κι αυτά ανεπαρκούν τότε χρησιμοποιούμε τα ήπια οπιούχα, όπως την κωδεΐνη και την τραμαδόλη, συνήθως σε συνδυασμό με την παρακεταμόλη, αλλά και με αντιφλεγμονώδη.

Όμως εκτός από τα φάρμακα που δρουν άμεσα στα παθοφυσιολογικά μονοπάτια του πόνου υπάρχουν κι άλλες παρεμβάσεις, ιδίως στις παθήσεις του μυοσκελετικού.

Η ενδαρθρική έγχυση κορτιζόνης μπορεί να ελέγξει τη φλεγμονή και να βελτιώσει τον πόνο και τη λειτουργικότητα για περίπου 4 εβδομάδες.

Το Υαλουρονικό Νάτριο συστήνεται για την αποκατάσταση της ρεολογίας της άρθρωσης (βιοαναπλήρωση), τις αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές δράσεις, τη φυσιολογικοποίηση της σύνθεσης του αυτόχθονου υαλουρονικού οξέος και τη χονδροπροστασία, δράσεις που δικαιολογούν τη διάρκεια του κλινικού αποτελέσματος του ενδαρθρικά ενιέμενου υαλουρονικού οξέος. Αν και η βιβλιογραφία συνεχίζει να είναι αντικρουόμενη ωστόσο, αν μη τι άλλο η έγχυσή του αποκαθιστά το ιξώδες της άρθρωσης, ενώ η γλυκοζαμίνη και η διασερεΐνη έχουν πολύ περισσότερες μελέτες ως προς την ασφάλειά τους σε σχέση με το πολυδιαφημιζόμενο κολλαγόνο.

Οι σύγχρονες βιολογικές θεραπείες, όπως η έγχυση συμπυκνωμένων αιμοπεταλίων (PRP) & βλαστοκυττάρων περιαρθρικά και ενδοαρθρικά έχουν δείξει πολύ καλά αποτελέσματα, τα οποία επιβεβαιώνει ο χρόνος και οι μελέτες που είναι σε εξέλιξη.

Τελευταία είναι πολύ δημοφιλείς διάφορες εναλλακτικές θεραπείες με βατόμουρα, σπόρους κολοκύθας, κουρκούμη κ.λ.π. οι οποίες όμως δεν έχουν επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση, ώστε να υιοθετηθούν ως θεραπείες από την ευρύτερη επιστημονική κοινότητα. 

Η Παρακεταμόλη λοιπόν είναι το φάρμακο της πρώτης επιλογής, όμως δεν καλύπτει πολλές περιπτώσεις καθημερινού πόνου.
Πράγματι πρόσφατη μεγάλη ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο  Lancet, κάτι που φυσικά δεν ξενίζει καθόλου ούτε τους επιστήμονες υγείας ούτε τους ασθενείς, έδειξε ότι πράγματι η παρακεταμόλη δεν αποδίδει στον πόνο της οστεοαρθρίτιδας.

Τα τοπικά αντιφλεγμονώδη φαίνεται πως βοηθάνε στον πόνο των μαλακών μορίων και των επιφανειακών αρθρώσεων, γι’ αυτό άλλωστε συμπεριλαμβάνονται ακόμα και στις πολύ αυστηρές συστάσεις του 2013 της Αμερικάνικης Ακαδημίας Ορθοπαιδικών. 

Χρήσιμες είναι και οι αλοιφές καψαϊκίνης, ενώ σε επίμονες περιπτώσεις τοποθετούνται τα διαδερμικά επιθέματα καψαϊκίνης και λιδοκαΐνης.

Αυτός είναι άλλωστε και ο λόγος που κατασκευάστηκαν τα εκλεκτικά αντιφλεγμονώδη που αναστέλλουν μόνο το ισοένζυμο της κυκλοξυγενάσης COX 2, οι κοξίμπες.

Κατά τη χορήγηση ΜΣΑΦ σε ασθενείς με ευαισθησία στο πεπτικό πρέπει να εφαρμόζουμε γαστροπροστατευτική τακτική. Πρόσφατη μελέτη έδειξε πως οι συνδυασμοί των κλασσικών ΜΣΑΦ με Η2 ανταγωνιστές ισταμινικών υποδοχέων (H2Ras) ή με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs), όσο και της κοξίμπης όταν χορηγείται μόνη της, παρέχουν ικανή ασφάλεια στο γαστρεντερικό.

Κατά σειρά μάλιστα τη μέγιστη ασφάλεια παρέχουν πρώτα ο συνδυασμός κοξίμπης και PPIs, στη συνέχεια η κοξίμπη μόνη της, έπεται ο συνδυασμός κλασικού ΜΣΑΦ και PPIs και τέλος ο συνδυασμός κλασικού ΜΣΑΦ και H2RAs. 

Επειδή μάλιστα οι κοξίμπες παρέχουν προστασία και στο έντερο είναι η καλύτερη δυνατή επιλογή.

Ο συνδυασμός γαστροπροστασίας και κοξίμπης είναι χρήσιμος σε ασθενείς που λαμβάνουν καρδιοπροστατευτική ασπιρίνη καθώς αυτή μπορεί να αναστείλει τις γαστροπροστατευτικές προσταγλανδίνες. Πρακτική που συστήνεται και στους υπέργηρους ασθενείς.

Και βέβαια υπάρχουν και άλλες επεμβατικές τεχνικές όπως διηθήσεις νεύρων, ειδικές φυσικοθεραπευτικές μέθοδοι κλπ.
Στα μυοσκελετικά, μάλιστα, προβλήματα η επιμονή του μυοσκελετικού πόνου μπορεί να απαιτεί χειρουργική διόρθωση της πάθησης που τον προκαλεί.