Οσφυαλγία

Η οσφυαλγία είναι ένα πολύ συχνό πρόβλημα υγείας στο γενικό πληθυσμό, αφού είναι η δεύτερη σε συχνότητα παθολογική κατάσταση μετά το κοινό κρυολόγημα.

Το 65-80% των ατόμων του γενικού πληθυσμού παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο οσφυαλγίας κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Τα αίτιά της μπορεί να είναι τραυματικά, εκφυλιστικά, φλεγμονώδη, μικροβιακά, αυτοάνοσα, ενδοκρινολογικά, νεοπλασματικά, χωρίς να υπολογίζουμε την οσφυαλγία από παθολογία των σπλάχνων.

Στα τραυματικά και εκφυλιστικά αίτια οφείλεται το 90% της οσφυαλγίας με σημαντικότερους εκπροσώπους τη μυοσυνδεσμική καταπόνηση, τις παθήσεις του μεσοσπονδύλιου δίσκου, τη Σπονδυλική Στένωση, την Τμηματική Αστάθεια και τη Σπονδυλαρθρίτιδα.

Η μυοσυνδεσμική οσφυαλγία είναι η συνηθέστερη μυοσκελετική πάθηση και πολύ συχνά οφείλεται σε μικροτραυματισμούς και καταπονήσεις από παρατεταμένη κακή θέση και στάση ή λανθασμένες εργονομικά δραστηριότητες.  

Η αρχική αιτία της Δισκοκήλης είναι η εκφύλιση του δίσκου όπου ο πηκτοειδής πυρήνας χάνει την υδροφιλική του ιδιότητα, παύει να λειτουργεί ως ασυμπίεστο κολλοειδές, ενώ ο ινώδης δακτύλιος χάνει σταδιακά την ελαστικότητά του και εμφανίζει ρωγμές. 

Η προοδευτική εκφύλιση του ινώδους δακτυλίου και  ο τραυματισμός επιτρέπουν την παθολογική μετακίνηση του πηκτοειδή πυρήνα, τον ερεθισμό των νευρικών ινών και τον πόνο.

Τα τρία στάδια Δισκοκήλης κατά τον καθηγητή  Γεώργιο Χαρτοφυλακίδη (1981) είναι:  Ι.Προβολή (Protrusion, Bulging), ΙΙ. Πρόπτωση (Prolapse), ΙΙΙ. Έκθλιψη (Extrusion) - και όπως συμπληρώθηκαν από τον κ. Χ. Γκούβα (1988) - IV. Έκθλιψη με ανάδυση ή κατάδυση  (Sequestration),  V. Στένωση -Εκφύλιση (στενός ή μαύρος δίσκος),  VI. Πλήρης Εκφύλιση-Εξαφάνιση.

Παρότι ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι σχεδόν άνευρος, εκτός της περιφέρειάς του, κατά την επούλωση των εκφυλιστικών ή των τραυματικών ρήξεων του ινώδους δακτυλίου διεισδύουν νευρικά ινίδια βαθύτερα στο εσωτερικό του, τα οποία τον καθιστούν επώδυνο. Κατά την πρόπτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου από τις ρωγμές δραπετεύει το πυρηνικό υλικό που ερεθίζει τους περινευρικούς ιστούς προκαλώντας οξύ ή χρόνιο πόνο. Κατά την έκθλιψη, οι χημικές ουσίες του πηκτοειδή πυρήνα προκαλούν οίδημα των νευρικών ριζών και ισχιαλγία. Ανάλογα το μέγεθος,  την κατεύθυνση και το επίπεδο της κήλης προκαλείται οσφυαλγία, ριζαλγία, αντικειμενικά νευρολογικά ευρήματα και ανταλγική στάση.

Η διάγνωση της δισκογενούς οσφυαλγίας δεν είναι εύκολη. Υπάρχουν ευρήματα κατά την κλινική εξέταση, τα οποία όμως μπορεί να βρίσκονται και σε άλλους τύπους οσφυαλγίας.
Η Μαγνητική Τομογραφία μπορεί να δείχνει παθολογία του δίσκου, καθώς η εκφύλισή του είναι μέρος της φυσιολογικής του γήρανσης, αυτό ωστόσο δεν σημαίνει ότι η διαταραχή που απεικονίζεται στην MRI προκαλεί απαραίτητα την οσφυαλγία.

Τις περισσότερες φορές η δισκοκήλη αντιμετωπίζεται με ολιγοήμερο κλινοστατισμό, αναλγητικά, ΜΣΑΦ, μυοχαλαρωτικά, φυσικοθεραπεία και σπανιότερα με εγχύσεις στεροειδών επισκληριδίως ή παρασπονδυλικά.

H Φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει αναλγητικά φυσικά μέσα, έγκαιρη κινητοποίηση και βάδιση διατηρώντας τη φυσιολογική λόρδωση με ειδικές μη επιβαρυντικές τεχνικές και ειδικές ασκήσεις κινητοποίησης του δίσκου και του εμπλεκόμενου νεύρου και κυρίως εκμάθηση τροποποιήσεων για μείωση της καταστροφικής συμπεριφοράς.

Η χειρουργική αφαίρεση του προπίπτοντος τμήματος του πηκτοειδή πυρήνα γίνεται επί  αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής (έξι εβδομάδες), επί επιδεινούμενης νευρολογικής εικόνας και άμεσα επί ιππουριδικής συνδρομής.

Η Ιππουριδική Συνδρομή συμβαίνει σε μεγάλη κεντρική οξεία δισκοκήλη και προκαλεί αιφνίδια αμφοτερόπλευρη ισχιαλγία, πάρεση κάτω άκρων, παράλυση της κύστης, αδυναμία του σφιγκτήρα και απώλεια της περιπρωκτικής αισθητικότητας. Η επείγουσα αποσυμπίεση, οπωσδήποτε μέσα στις πρώτες 12 ώρες, είναι απαραίτητη για τη διάσωση ανεπανόρθωτης νευρικής βλάβης.

Η Εκφυλιστική Νόσος του Δίσκου προκαλεί οσφυαλγία και πόνο στους γλουτούς.

Αν συνυπάρχει ισχιαλγία το πιο πιθανό είναι να έχει προκληθεί άλλη δισκοκήλη ή στένωση.

Επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής γίνεται πεταλεκτομή και σπονδυλοδεσία. 

 

Ο συνηθέστερος εκπρόσωπος της Τμηματικής Αστάθειας είναι η συγγενής, λυτική ή εκφυλιστική Σπονδυλολίσθηση που μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να οδηγήσει σε Σπονδύλωση, Εκφυλιστική Δισκική Νόσο ή Ριζίτιδα. Παρουσιάζεται με οσφυαλγία που αρκετές φορές συνοδεύεται από πόνο στους γλουτούς και τους μηρούς. Ο πόνος επιδεινώνεται χαρακτηριστικά με την ορθοστασία και τη βάδιση, ενώ υποχωρεί με τον κλινοστατισμό. Σε προχωρημένες καταστάσεις έχει τη συμπτωματολογία της σπονδυλικής στένωσης ή της εκφυλιστικής σπονδυλαρθρίτιδας. Επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, προχωράμε σε χειρουργική αποσυμπίεση  και σπονδυλοδεσία.

Η Σπονδυλόλυση οφείλεται σε συγγενή λύση στο πέταλο ή
κάταγμα κοπώσεως συνήθως στον Ισθμό (pars interarticularis).
Παρατηρείται συχνότερα σε άτομα με έντονη φυσική δραστηριότητα. Μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη και τότε να συνοδεύεται από Σπονδυλολίσθηση. Παρουσιάζεται με οσφυαλγία και χαρακτηριστική δυσκαμψία που επιδεινώνονται με τη δραστηριότητα. Μπορεί να συνυπάρχει στένωση του νωτιαίου σωλήνα, επομένως και ριζίτιδα. Συνήθως αντιμετωπίζεται με περιορισμό των εργωδών δραστηριοτήτων και φυσικοθεραπεία. Τα περισσότερα κατάγματα κοπώσεως πωρώνονται χωρίς άλλη ιατρική παρέμβαση.
Επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής γίνεται οπίσθια σπονδυλοδεσία.

Η πλειονότητα των ανθρώπων έχει ασυμπτωματική Σπονδυλαρθρίτιδα καθώς με την πάροδο του χρόνου η βασική κινητική μονάδα (δύο παρακείμενοι σπόνδυλοι που αρθρώνονται μεταξύ τους με το μεσοσπονδύλιο δίσκο και τις δύο ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις) υφίσταται προοδευτικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις με ανατομικές, βιοχημικές, εμβιομηχανικές και κλινικές συνέπειες. Οι δίσκοι χάνουν ύψος & ελαστικότητα, οι παρακείμενες σπονδυλικές επιφάνειες γίνονται ανώμαλες και σχηματίζουν οστεοφυτικές προσεκβολές, οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις εκφυλίζονται και εντέλει αναπτύσσονται οστεόφυτα τα οποία προβάλλουν και στενεύουν το νωτιαίο σωλήνα.

Οι αλλοιώσεις στη δομή και τη λειτουργία του δίσκου μπορεί να οδηγήσουν σε υπερτροφικές αλλοιώσεις και στις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις με αποτέλεσμα την αρθρίτιδά τους, Facet Αrthritis, η οποία προκαλεί μετατόπιση των συμπιεστικών δυνάμεων από την πρόσθια και μέση κολώνα της ΣΣ προς τα οπίσθια στοιχεία επιβαρύνοντάς τα περαιτέρω.

Η Σπονδυλική Στένωση παρουσιάζεται με οσφυαλγία, ισχιαλγία - με ή χωρίς νευρολογικά ευρήματα - άμφω ή μονόπλευρα. Παρουσιάζεται κυρίως με Ψευδοδιαλείπουσα Χωλότητα, δηλαδή πόνο που δεν επιτρέπει συνέχιση της βάδισης σε άτομα άνω των 50 ετών και  οφείλεται στην ενδοκαναλική προβολή δίσκου ή οστεοφύτων, πάχυνση ωχρών συνδέσμων, σε σπονδυλολίσθηση, ή συγγενή στένωση.

Επί αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, πέραν των 3 μηνών, προτείνεται χειρουργική αποσυμπίεση (πεταλεκτομή, τρηματεκτομή).

Το Σύνδρομο του Απιοειδούς (wallet neuritis) προκαλεί οσφυαλγία και ισχιαλγία λόγω συμπίεσης του ισχιακού νεύρου από τον απιοειδή μυ λόγω κάκωσης, ρίκνωσης ή ανατομικής παραλλαγής στη διέλευση του ισχιακού νεύρου.Ο πόνος επιδεινώνεται με τη βάδιση, την άσκηση, το ανέβασμα σκάλας και το παρατεταμένο κάθισμα.

Οσφυαλγία προκαλεί και ο πόνος των Ιερολαγονίων Αρθρώσεων που μπορεί να οφείλεται σε ανισοσκελία, τραυματισμό ή ατροφία των μυών που σταθεροποιούν την περιοχή αλλά και εξαιτίας αυτοάνοσης σπονδυλίτιδας, όπου κυριαρχούν οι φλεγμονώδεις χαρακτήρες του πόνου. 

Το Σύνδρομο Maigne οφείλεται σε δυσλειτουργία του μεσοσπονδύλιου δίσκου Θ12-Ο1 όπου πιέζεται το ραχιαίο στέλεχος του νωτιαίου νεύρου (dorsal ramus) και προκαλεί οσφυαλγία που εντοπίζεται στην οσφυοϊερά περιοχή. Μπορεί όμως να εμφανίζεται ως πόνος στην ηβική περιοχή ή την κοιλιά ή να μιμείται τροχαντηρίτιδα.

Η οσφυαλγία της κύησης συμβαίνει περίπου στις μισές εγκύους και συνήθως στο δεύτερο ήμισυ της κύησης και ιδίως πριν τον τοκετό. Πιο συχνά προσβάλλει τις γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό οσφυαλγίας, εκείνες που είχαν οσφυαλγία σε προηγούμενη κύηση, τις γυναίκες προχωρημένης ηλικίας και τις πολύτεκνες.

Ο πόνος επιδεινώνεται με τη δραστηριότητα και βελτιώνεται με την ανάπαυση, ενώ το 80-95% των περιπτώσεων υποχωρεί μετά τον τοκετό.

Οφείλεται στην αυξημένη καταπόνηση στους παρασπονδυλικούς μύες,  τις ιερολαγόνιες & τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις και τους δίσκους λόγω της διαταραχής της κατανομής του σωματικού βάρους ως συνέπεια της αυξημένης οσφυϊκής λόρδωσης που προκαλούν η μεγέθυνση της μήτρας και η διάταση των κοιλιακών μυών.

Η χρόνια οσφυαλγία είναι μια ξεχωριστή νοσηρή οντότητα, αφού πρόκειται για νόσο κι όχι σύμπτωμα.

Στο μεγαλύτερο ποσοστό της δεν υπάρχει αιτιολογημένη διάγνωση και η κατάσταση χαρακτηρίζεται ως Χρόνια Μη Ειδική Οσφυαλγία. 

Στο 40% της οσφυαλγίας αυτής υπάρχουν κληρονομικά αίτια και στο υπόλοιπο 60% συνυπάρχουν ψυχολογικά αίτια. Πρόσφατα επιβεβαιώθηκε πως οι πάσχοντες από χρόνιο δισκογενή πόνο από εκφυλιστικού τύπου δισκοπάθεια έχουν γενετικό υπόβαθρο στην ανάπτυξη της νόσου, το γονίδιο PARK2.

Ανεξάρτητα από το αίτιο όλοι οι μέχρι σήμερα γνωστοί παράγοντες οδηγούν στην εκφυλιστική αλλοίωση του μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Η θεραπεία πρέπει να επικεντρώνεται στους μηχανισμούς που προκαλούν τον πόνο παρά στη βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η σύγχρονη προσέγγιση της χρόνιας μη ειδικής οσφυαλγίας περιλαμβάνει την ελαχιστοποίηση των παραγόντων κινδύνου. 

Δίνεται έμφαση στην εκμάθηση και τήρηση εργονομικής συμπεριφοράς κατά τις καθημερινές δραστηριότητες, στη διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης, τονίζεται η αναγκαιότητα διακοπής του καπνίσματος και του ελέγχου του σωματικού βάρους. 

Η βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση είναι κρίσιμης σημασίας για την επιτυχή αντιμετώπιση της χρόνιας οσφυαλγίας και δίνεται μεγάλη σημασία στη διατήρηση της επαγγελματικής ενασχόλησης και της κοινωνικής ταυτότητας του ατόμου.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ

Η αντιμετώπιση της οσφυαλγίας επικεντρώνεται στην ανακούφιση των οξέων φάσεων και στη μείωση των υποτροπών.

Φαρμακευτική αγωγή:  Αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, μυοχαλαρωτικά, ιδιαίτερα χρήσιμα όταν διαταράσσεται ο ύπνος, στεροειδή, ιδίως στη ριζίτιδα, αντικαταθλιπτικά & αντιεπιληπτικά στο νευροπαθητικό ή το χρόνιο πόνο.

Ζώνες και Κηδεμόνες, που διατηρούν τη φυσιολογική λόρδωση και μειώνουν την καταστροφική συμπεριφορά, ιδίως στα οστεοπορωτικά κατάγματα και τις σοβαρές μυοσυνδεσμικές κακώσεις, αλλά και στα άλλα αίτια οσφυαλγίας, κυρίως σε μη συμμορφούμενους εργονομικά ασθενείς.

Οι επισκληρίδιες και οι παρασπονδυλικές εγχύσεις, η διήθηση των trigget points, οι μέθοδοι μυοπεριτοναϊκής απελευθέρωσης ή άλλες εναλλακτικές θεραπείες χρησιμοποιούνται σπανιότερα. 

Οι Χειρουργικές Επεμβάσεις είναι επιβεβλημένες όταν υπάρχει προϊούσα νευρολογική βλάβη ή έχει αποτύχει η συντηρητική αγωγή.

Η Φυσικοθεραπεία είναι η σπουδαιότερη θεραπευτική παρέμβαση στο σύνολο των ασθενών με οσφυαλγία και στοχεύει στην άμεση ανακούφιση από τον πόνο (TENS και άλλα φυσικά μέσα) και τη γρήγορη κινητοποίηση του ασθενή με ειδικές τεχνικές και κυρίως την επανεκπαίδευση της εργονομικής συμπεριφοράς προς αποφυγή των υποτροπών. Μεγάλη έμφαση δίνεται στην εξατομίκευση των ασκήσεων, καθώς είναι πολύ ελπιδοφόρες οι σύγχρονες τεχνικές  για  την οσφυοπυελική σταθερότητα μέσω της προσαρμοστικότητας του κινητικού φλοιού του εγκεφάλου για τον καλύτερο έλεγχο των υπεύθυνων μυών.

Σήμερα διαθέτουμε τα μέσα για την αντιμετώπιση του προβλήματος «οσφυαλγία». Κυρίως όμως πρέπει να πείσουμε τους ασθενείς να προάγουν μια υγιή σπονδυλική στήλη με γερά οστά, δυνατούς κι ελαστικούς μύες, να αποφεύγουν τις καταπονήσεις από κακή στάση και αδέξιες κινήσεις και να διατηρούν μια καλή φυσική κατάσταση.