Πρέπει να καθυστερεί η επέμβαση του κατάγματος του ισχίου σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα;

Πότε χειρουργούνται οι ασθενείς με κατάγματα ισχίου που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα;

Τα χειρουργικά κατάγματα του ισχίου συνεχώς αυξάνουν καθώς ο μέσος όρος ζωής επιμηκύνεται και η ανάγκη άμεσης αντιμετώπισής τους πολλές φορές «σκοντάφτει» σε κοινωνικοοικονομικά ή οργανωτικά εμπόδια. Έτσι η επέμβαση μπορεί να καθυστερεί συνήθως λόγω έλλειψης υλικοτεχνικής υποδομής, προσωπικού, ή άλλων πιο «πεζών» συνηθειών. Όμως δεν είναι λίγες οι φορές που η καθυστέρηση είναι πράγματι αθώα και οφείλεται σε καθαρά επιστημονικά αίτια, δηλαδή την ύπαρξη διαφόρων συννοσηροτήτων που απαιτούν διόρθωση ώστε ο ασθενής να οδηγηθεί με τη μέγιστη ασφάλεια στο χειρουργείο.

Πράγματι, οι ασθενείς με κατάγματα του άνω πέρατος του μηριαίου μπορεί να έχουν διάφορα νοσήματα όπως πχ υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία, αναπνευστικά προβλήματα ή νευρολογικές παθήσεις. Πρόσφατες μελέτες μάλιστα ανεβάζουν τη συχνότητα της καρδιαγγειακής νόσου στο 63,3% των ασθενών με κατάγματα του ισχίου.              

Η λήψη δηλαδή αντιπηκτικής αγωγής για την πρόληψη και θεραπεία των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, και μάλιστα με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα όπως η ασπιρίνη ή η κλοπιδογρέλη, είναι συνήθης σε αυτούς τους ασθενείς.

Ωστόσο είναι αδιαμφισβήτητο γεγονός πως τα κατάγματα του ισχίου πρέπει να αντιμετωπίζονται  το συντομότερο δυνατόν καθώς η καθυστέρηση οδηγεί σε αύξηση της νοσηρότητας, της θνησιμότητας και επιδρά αρνητικά στη μετεγχειρητική αποκατάσταση των ασθενών και   την μετέπειτα ποιότητα της ζωής τους.

Γνωρίζουμε, όμως ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη έχουν αυξημένη πιθανότητα νωτιαίου αιματώματος κατά την περιοχική αναισθησία και αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης που πρέπει να «ζυγιστούν» κατά τη λήψη της απόφασης σε σχέση με τους κινδύνους που εγκυμονεί η καθυστέρηση της αντιμετώπισης του κατάγματος αλλά και η διακοπή αυτού καθεαυτού του φαρμάκου που ενέχει το  ενδεχόμενο θρομβοεμβολικής επιπλοκής.

Πράγματι, οι οδηγίες του φαρμάκου καθώς και εργασίες βασισμένες στην φυσιολογική  ζωή των αιμοπεταλίων προτείνουν διακοπή της κλοπιδογρέλης για 5-7 ημέρες πριν τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης ώστε να επιτραπεί η ανάκτηση της φυσιολογικής λειτουργίας τους και να αποφευχθεί η αιμορραγία.

Όμως δεν υπάρχουν επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες για την περιεγχειρητική διαχείριση της κλοπιδογρέλης σε ασθενείς με κατάγματα του μηριαίου αυχένα λόγω έλλειψης συναίνεσης και πράγματι η απόφαση για την επιλογή του καταλληλότερου χρόνου για τη διενέργεια της επέμβασης σε ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη είναι μια  συνεχής επιστημονική πρόκληση-διαμάχη.

Μια νέα συστηματική ανάλυση λοιπόν συνέκρινε όλες τις μέχρι τώρα σχετικές δημοσιευμένες μελέτες δείχνοντας πως η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση των υποκεφαλικών καταγμάτων του μηριαίου σε ασθενείς που λαμβάνουν κλοπιδογρέλη είναι ασφαλής πρακτική καθώς δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική αύξηση της απώλειας αίματος.

Επίσης, αντίθετα απ’ ότι συνηθίζεται στις περισσότερες ορθοπαιδικές κλινικές, οι ερευνητές προτείνουν να μη διακόπτεται το φάρμακο κατά την περιεγχειρητική περίοδο λόγω της αύξησης του καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά να λαμβάνεται υπόψη η πιθανή αιμορραγική διάθεση φροντίζοντας διεγχειρητικά για  την ελαχιστοποίησή της, επισημαίνοντας ωστόσο πως απαιτούνται μεγαλύτερες και καλοσχεδιασμένες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες ώστε να καθοριστούν σαφέστερες κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση αυτών των ασθενών.

Πηγή: Clopidogrel and Hip Fractures, Is It Safe? A Systematic Review and Meta-Analysis, Christopher G. K. M. Soo; Paul K. Della Torre; Tristan J. Yolland; Michael A. Shatwell, Disclosures BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(136)

Δημοσιεύτηκε στο myoskeletiko.com στις 28-6-2016

ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΤΙΚΗ ΟΣΤΕΪΤΙΔΑ - Νόσος Paget

Είναι η συχνότερη νόσος των οστών μετά την Οστεοπόρωση κατά την οποία διαταράσσεται  η φυσιολογική διαδικασία απώλειας και σχηματισμού του οστού με αποτέλεσμα την υπερβολική αποδόμηση οστίτη ιστού και τον αυξημένο ανασχηματισμό νέου οστού.

Οι περισσότεροι ασθενείς με τη νόσο Paget είναι ασυμπτωματικοί και συχνά η νόσος αποκαλύπτεται τυχαία στις ακτινογραφίες ή από την υψηλή τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης στις εξετάσεις αίματος.

Πρόκειται για ένα εντοπισμένο νόσημα της αναδόμησης των οστών όπου τα οστά αποδιοργανώνονται, διογκώνονται, εξασθενούν, παραμορφώνονται και είναι ευάλωτα σε κατάγματα.

Παρότι η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη, φαίνεται ότι υπάρχει μια σαφής γενετική προδιάθεση πάνω στην οποία δρουν διάφοροι περιβαλλοντολογικοί παράγοντες και προκαλούν την εκδήλωση της πάθησης. 

Στις περισσότερες περιπτώσεις η νόσος εμφανίζεται μετά την ηλικία των 40 ετών και εξελίσσεται πολύ αργά. 

Η νόσος Paget μπορεί να προσβάλλει οποιοδήποτε οστούν του σκελετού, με προτίμηση στον κεντροαξονικό σκελετό, τα μακρά οστά και το κρανίο.  Το χαρακτηριστικότερο σύμπτωμα είναι ο πόνος που μπoρεί να οφείλεται άμεσα  στην παζετική βλάβη, στην αρθρίτιδα που προκαλείται λόγω της παραμόρφωσης των οστών και στην συμπίεση των διερχόμενων νεύρων.

Όταν η νόσος εντοπίζεται στα άκρα, το υπερκείμενο δέρμα μπορεί να είναι θερμότερο του φυσιολογικού λόγω της μεγάλης αγγειοβρίθειας του παθολογικού οστού, ενώ σε περιπτώσεις πολυοστικής προσβολής μπορεί να επιπλέκεται με καρδιακή ανεπάρκεια. Επίσης είναι δυνατό να παρουσιάζει συμπτώματα από το κεντρικό νευρικό σύστημα όπως κώφωση, ζαλάδες και ίλιγγο.

Η διάγνωση τίθεται από την ακτινογραφία και από τα εργαστηριακά ευρήματα, ενώ στην εκτίμηση της έκτασης της νόσου είναι χρήσιμο το σπινθηρογράφημα των οστών. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης και των άλλων οστικών δεικτών που εκφράζουν την οστεοπαραγωγή και την οστεόλυση, οι οποίοι είναι χρήσιμοι επίσης στην εκτίμηση της ενεργότητας και της έκτασης της νόσου, αλλά και της  αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής.

Η θεραπεία της νόσου είναι απλή και αφορά τη χορήγηση υψηλών δόσεων διφωσφονικών εάν ο ασθενής έχει ενεργό νόσο και βρίσκεται σε κίνδυνο για μελλοντικές επιπλοκές και πριν την χειρουργική επέμβαση η οποία μπορεί να απαιτείται επί ορισμένων επιπλοκών όπως τα κατάγματα, oι παραμoρφώσεις, η αρθρίτιδα και η κακoήθης εξαλλαγή.

Αυτόλογα Αιμοπετάλια και οστεοαρθρίτιδα

Η ενέσιμη θεραπεία με αιμοπετάλια βελτιώνει με ασφάλεια τον πόνο στην Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.

Πρόσφατη δημοσίευση στο American Journal of Sports Medicine επιβεβαιώνει τη χρησιμότητα της θεραπείας με αυτόλογα αιμοπετάλια στην επούλωση οξέων και χρόνιων μυοσκελετικών παθήσεων.

Η κλινική μας εμπειρία επιβεβαιώνει καθημερινά ότι η έγχυση στην πάσχουσα περιοχή του ειδικά επεξεργασμένου και εμπλουτισμένου πλάσματος (PRP: Platelet Rich Plasma) βοηθά στην αποκατάσταση της βλάβης μέσω της επιδιορθωτικής δράσης των κυττάρων και των αυξητικών παραγόντων που περιέχει. 

Η μέθοδος είναι απλή και συνίσταται στην λήψη αίματος από μια περιφερική φλέβα του ασθενή, το οποίο φυγοκεντρείται, διαχωρίζονται τα αιμοπετάλια κι ενίονται στην πάσχουσα περιοχή.

Η όλη διαδικασία διαρκεί περίπου 20΄, δεν χρειάζεται νοσηλεία και δεν έχει τον κίνδυνο αλλεργικής ή άλλης αντίδρασης διότι πρόκειται για παράγωγο του αίματος του ίδιου του ασθενούς, γεγονός στο οποίο οφείλει και τη δραστικότητά του.

Τα αποτελέσματα από τη διεθνή βιβλιογραφία είναι πολύ ενθαρρυντικά καθώς η μέθοδος έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται ευρέως πλέον και αποδεικνύεται πως οι εγχύσεις ανακουφίζουν από οξύ και χρόνιο πόνο και βελτιώνουν τη λειτουργικότητα.

Η πρόσφατη μελέτη στην οποία αναφερόμαστε, εγκεκριμμένη από την Υπηρεσία Διαχείρισης Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α.( FDA), έγχυσης PRP σε γόνατο ασθενών με οστεοαρθρίτιδα έδειξε σημαντική βελτίωση στον πόνο (76%), τη δυσκαμψία (77%) και τη λειτουργικότητα (78%), για πάνω από έναν χρόνο χωρίς παρενέργειες.

Σύμφωνα με αυτήν την τυχαιοποιημένη , διπλή-τυφλή μελέτη σε σύνολο 30 ασθενών, μια σειρά τριών εβδομαδιαίως ενδοαρθρικών εγχύσεων βελτίωσε το WOMAC score συνολικά κατά 78% συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου σύμφωνα με τον Patrick A. Smith του Πανεπιστημίου Columbia.

Σήμερα, η μέθοδος PRP είναι αποδεκτή και ευρέως χρησιμοποιούμενη για την αντιμετώπιση παθήσεων του αρθρικού χόνδρου, συνδεσμικών κακώσεων, τενοντοπάθειας (τενοντίτιδα, εκφύλιση, μερική ρήξη  τενόντων), μυϊκών θλάσεων, άτονων ελκών από σακχαρώδη διαβήτη και νεκρώσεις δέρματος.

 Δημοσιεύτηκε στο myoskeletiko.com στις 17-05-2016

Κακώσεις Ποδοκνημικής και Οστεοαρθρίτιδα

H έγκαιρη αντιμετώπιση του διαστρέμματος της ποδοκνημικής διαφυλάσσει από την ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας

Η οστεοαρθρίτιδα (OA) είναι η πιό συχνή πάθηση που προκαλεί πόνο και δυσλειτουργία στους ενήλικες.

Η ΟΑ στην ποδοκνημική αφορά μόνο το 4% της οστεοαρθρίτιδας κι αυτό γιατί η ποδοκνημική άρθρωση δεν υφίσταται συχνά πρωτοπαθή ΟΑ, παρά μόνο στο 9-15% των περιπτώσεων, ενώ η πρωτοπαθής ΟΑ του γόνατος για παράδειγμα που αφορά το 41% του συνόλου είναι κατά 82% πρωτοπαθούς αιτίας.

Η διαφορά αυτή οφείλεται στις εμβιομηχανικές διαφορές του αρθρικού χόνδρου του γόνατος και της  ποδοκνημικής καθώς ο χόνδρος της ποδοκνημικής είναι λεπτότερος και σκληρότερος, έτσι ώστε κατανέμει τις επαναλαμβανόμενες καταπονήσεις σε όλη την αρθρική επιφάνεια σε σχέση με τον παχύτερο χόνδρο του γόνατος με την ποικίλη κατανομή των φορτίων, οπότε παρέχει καλύτερη προστασία έναντι της πρωτοπαθούς ΟΑ .

Η κατασκευή της ποδοκνημικής της παρέχει ικανοποιητική προστασία έναντι της πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας, γι’ αυτό και η ΟΑ της ποδοκνημικής είναι κυρίως μετατραυματικής αιτίας (80%). 

Οι κακώσεις της ποδοκνημικής είναι συχνές. Αφορούν το ¼ των αθλητικών κακώσεων με μεγάλη πιθανότητα υποτροπής στο πρώτο έτος. Ως εκ τούτου είναι πολύ σημαντική η πρόληψη και η αντιμετώπισή τους ώστε να αποφευχθούν οι μακροχρόνιες συνέπειες της ζημιάς, ο πόνος, η δυσλειτουργία, η φθορά του χόνδρου και εν τέλει η αρθρίτιδα. 

Τα οξέα διαστρέμματα είναι συχνά και αφορούν το 80% των κακώσεων της ποδοκνημικής. Συνήθως τραυματίζεται το έξω θυλακοσυνδεσμικό σύστημα. 

Η λήψη του ιστορικού και η φυσική εξέταση είναι σημαντικά για την εκτίμηση της ακτινογραφίας, την αντιμετώπιση και την πρόγνωση.

Η ακτινογραφία είναι απαραίτητη όταν υπάρχει ευαισθησία στο πίσω μέρος των σφυρών, τη βάση του 5ου μεταταρσίου και το σκαφοειδές, κι όταν ο ασθενής δεν μπορεί να κάνει λίγα βήματα μετά τον τραυματισμό σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Ottawa Ankle Rules. Επί αμφιβολιών ή επιμονής των συμπτωμάτων μετά από μια εβδομάδα φρόνιμο είναι να έχει μεριμνηθεί επαναξέταση. 

Οι κακώσεις της ποδοκνημικής μπορούν να διαχωριστούν σε αυτές που συμβαίνουν μετά από έναν οξύ τραυματισμό και τις υποτροπιάζουσες που συμβαίνουν λόγω αστάθειας. 

Η αστάθεια της ποδοκνημικής μπορεί να είναι μηχανική, λειτουργική ή συνδυασμός τους.
Η μηχανική είναι επακόλουθο διαφόρων ανατομικών ελλειμμάτων όπως συνδεσμική ρήξη, υμενίτιδα, αρθροκινηματικές διαταραχές ή εκφυλιστική παθολογική χαλαρότητα. 

Ενώ η λειτουργική οφείλεται σε διαταραχή της ιδιοδεκτικότητας και νευρομυϊκά ελλείμματα.

Οι ανώμαλες επαναλαμβανόμενες αρθρικές φορτίσεις, η κακή ευθυγράμμιση και η αστάθεια οδηγούν σε φθορά της άρθρωσης, πόνο και ανάπτυξη μετατραυματικής ΟΑ.

Μία οξεία κάκωση της ποδοκνημικής μπορεί να προκαλέσει κακώσεις των μαλακών μορίων, ιδίως των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων, των τενόντων ή των νεύρων, ενδοαρθρικές και οστικές βλάβες.

Στις κακώσεις μπορεί να προκληθεί άμεσα βλάβη στον αρθρικό χόνδρο ή το υποχόνδριο οστούν σε ένα ποσοστό 8%, με επακόλουθο τη διατάραξη της ακεραιότητας του χόνδρου και στη συνέχεια εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Ενώ οι συχνότερες συνδεσμικές βλάβες μπορούν να οδηγήσουν σε μεταβολές της εμβιομηχανικής του κάτω άκρου προκαλώντας ανισοκατανομή των φορτίων επιβαρύνοντας έτσι με ασυνήθιστες ή υπερβολικές φορτίσεις κάποιες ανατομικές περιοχές προκαλώντας τη φθορά τους. Επομένως η καίρια αντιμετώπιση των κακώσεων της ποδοκνημικής προλαμβάνει την αρθρίτιδα.

Τα οξέα διαστρέμματα πρώτου και δεύτερου βαθμού συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ανάπαυση, πάγο για 10-20 λεπτά ανά 2ωρο, ανάρροπη θέση κι επίδεση για τον περιορισμό του οιδήματος, αναλγητικά  και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και μερική φόρτιση για τις πρώτες 2-3 ημέρες. Η εφαρμογή της κρυοθεραπείας πρέπει να στοχεύει στην ελάττωση της θερμοκρασίας της τραυματισμένης περιοχής περίπου στους 12^ο κελσίου, λαμβάνοντας ωστόσο υπόψη ότι κάποιοι (Mirkin 2014) υποστηρίζουν πως η ανάπαυση και ο πάγος μπορεί να καθυστερούν την επούλωση.   

Στα διαστρέμματα πρώτου βαθμού δεν χρειάζεται ακινητοποίηση πέραν της αρχικής ελαστικής επίδεσης. Στα δεύτερου βαθμού ο νάρθηκας είναι χρήσιμος για τις πρώτες ημέρες ως την υποχώρηση του πόνου, ενώ στα τρίτου βαθμού μιας εβδομάδας ακινητοποίηση με νάρθηκα από  γύψο κλασσικό ή συνθετικό, τύπου air-cast,  επιστραγαλίδα, ειδικά μποτίνια ακινητοποίησης ή ελεγχόμενης κινητικότητας κηδεμόνες είναι απαραίτητη για την ελάττωση του πόνου και την περαιτέρω βλάβη.

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν την παρατεταμένη ναρθηκοποίηση, η επιλογή της πρώιμης κινητοποίησης και φυσικοθεραπείας είναι πιο αποτελεσματική, βελτιώνει την κινητικότητα και την ιδιοδεκτικότητα και ελαχιστοποιεί τον ενδεχόμενο κίνδυνο δυσκαμψίας, μυϊκής ατροφίας και αστάθειας.

Ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα του οξέος διαστρέμματος σπάνια ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση. Ωστόσο η χειρουργική, αρθροσκοπική ή κλασσική, είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις ανοικτών ή επιπεπλεγμένων τραυμάτων, ρήξη περονιαίων τενόντων, οστεοχόνδρινα ή χόνδρινα ελλείμματα, ελεύθερα σώματα, όπως και σε χρόνια μηχανική αστάθεια. 

Η πρόγνωση των διαστρεμμάτων επηρεάζεται από την ύπαρξη αστάθειας και τις συνοδές βλάβες. Παρόλα αυτά φαίνεται πως η ορθή διάγνωση και σθεναρή αντιμετώπιση των διαστρεμμάτων διαδραματίζουν σπουδαιότερο ρόλο από τον ίδιο το βαθμό του διαστρέμματος.

Οι ορθοπαιδικοί χρόνια τώρα αντιμετωπίζουμε χειρουργικά τα ασταθή κατάγματα της ποδοκνημικής με στόχο την αποκατάσταση της αρθρικής ανατομίας, την ανάκτηση της λειτουργικότητας και κατά συνέπεια τη μακροχρόνια υγεία της άρθρωσης. 

Σήμερα ασθενείς και γιατροί οφείλουμε να μην υποτιμάμε ούτε τις κακώσεις των μαλακών μορίων, καθώς η εξατομικευμένη θεραπεία των διαστρεμμάτων της ποδοκνημικής είναι απαραίτητη για τη γρήγορη αποκατάσταση, την πρόληψη της αστάθειας και την αποφυγή της οστεοαρθρίτιδας.

Πηγή:

1.       Simple advice for a simple ankle sprain? The not so benign ankle injury, Palmer-Green DS, et al., Osteoarthritis and Cartilage (2016).

2.       Acute ankle sprain: conservative or surgical approach? Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. EFORT Open Rev 2016;1:34-44. DOI: 10.1302/2058-5241.1.000010. 

3.       Anterior ankle arthroscopy: state of the art C N van Dijk, G Vuurberg, A Amendola, J W Lee, DOI: 10.1136/jisakos-2015-000009 Published 16 March 2016