Κακώσεις Ποδοκνημικής και Οστεοαρθρίτιδα

H έγκαιρη αντιμετώπιση του διαστρέμματος της ποδοκνημικής διαφυλάσσει από την ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας

Η οστεοαρθρίτιδα (OA) είναι η πιό συχνή πάθηση που προκαλεί πόνο και δυσλειτουργία στους ενήλικες.

Η ΟΑ στην ποδοκνημική αφορά μόνο το 4% της οστεοαρθρίτιδας κι αυτό γιατί η ποδοκνημική άρθρωση δεν υφίσταται συχνά πρωτοπαθή ΟΑ, παρά μόνο στο 9-15% των περιπτώσεων, ενώ η πρωτοπαθής ΟΑ του γόνατος για παράδειγμα που αφορά το 41% του συνόλου είναι κατά 82% πρωτοπαθούς αιτίας.

Η διαφορά αυτή οφείλεται στις εμβιομηχανικές διαφορές του αρθρικού χόνδρου του γόνατος και της  ποδοκνημικής καθώς ο χόνδρος της ποδοκνημικής είναι λεπτότερος και σκληρότερος, έτσι ώστε κατανέμει τις επαναλαμβανόμενες καταπονήσεις σε όλη την αρθρική επιφάνεια σε σχέση με τον παχύτερο χόνδρο του γόνατος με την ποικίλη κατανομή των φορτίων, οπότε παρέχει καλύτερη προστασία έναντι της πρωτοπαθούς ΟΑ .

Η κατασκευή της ποδοκνημικής της παρέχει ικανοποιητική προστασία έναντι της πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας, γι’ αυτό και η ΟΑ της ποδοκνημικής είναι κυρίως μετατραυματικής αιτίας (80%). 

Οι κακώσεις της ποδοκνημικής είναι συχνές. Αφορούν το ¼ των αθλητικών κακώσεων με μεγάλη πιθανότητα υποτροπής στο πρώτο έτος. Ως εκ τούτου είναι πολύ σημαντική η πρόληψη και η αντιμετώπισή τους ώστε να αποφευχθούν οι μακροχρόνιες συνέπειες της ζημιάς, ο πόνος, η δυσλειτουργία, η φθορά του χόνδρου και εν τέλει η αρθρίτιδα. 

Τα οξέα διαστρέμματα είναι συχνά και αφορούν το 80% των κακώσεων της ποδοκνημικής. Συνήθως τραυματίζεται το έξω θυλακοσυνδεσμικό σύστημα. 

Η λήψη του ιστορικού και η φυσική εξέταση είναι σημαντικά για την εκτίμηση της ακτινογραφίας, την αντιμετώπιση και την πρόγνωση.

Η ακτινογραφία είναι απαραίτητη όταν υπάρχει ευαισθησία στο πίσω μέρος των σφυρών, τη βάση του 5ου μεταταρσίου και το σκαφοειδές, κι όταν ο ασθενής δεν μπορεί να κάνει λίγα βήματα μετά τον τραυματισμό σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Ottawa Ankle Rules. Επί αμφιβολιών ή επιμονής των συμπτωμάτων μετά από μια εβδομάδα φρόνιμο είναι να έχει μεριμνηθεί επαναξέταση. 

Οι κακώσεις της ποδοκνημικής μπορούν να διαχωριστούν σε αυτές που συμβαίνουν μετά από έναν οξύ τραυματισμό και τις υποτροπιάζουσες που συμβαίνουν λόγω αστάθειας. 

Η αστάθεια της ποδοκνημικής μπορεί να είναι μηχανική, λειτουργική ή συνδυασμός τους.
Η μηχανική είναι επακόλουθο διαφόρων ανατομικών ελλειμμάτων όπως συνδεσμική ρήξη, υμενίτιδα, αρθροκινηματικές διαταραχές ή εκφυλιστική παθολογική χαλαρότητα. 

Ενώ η λειτουργική οφείλεται σε διαταραχή της ιδιοδεκτικότητας και νευρομυϊκά ελλείμματα.

Οι ανώμαλες επαναλαμβανόμενες αρθρικές φορτίσεις, η κακή ευθυγράμμιση και η αστάθεια οδηγούν σε φθορά της άρθρωσης, πόνο και ανάπτυξη μετατραυματικής ΟΑ.

Μία οξεία κάκωση της ποδοκνημικής μπορεί να προκαλέσει κακώσεις των μαλακών μορίων, ιδίως των θυλακοσυνδεσμικών στοιχείων, των τενόντων ή των νεύρων, ενδοαρθρικές και οστικές βλάβες.

Στις κακώσεις μπορεί να προκληθεί άμεσα βλάβη στον αρθρικό χόνδρο ή το υποχόνδριο οστούν σε ένα ποσοστό 8%, με επακόλουθο τη διατάραξη της ακεραιότητας του χόνδρου και στη συνέχεια εκφυλιστικές αλλοιώσεις. Ενώ οι συχνότερες συνδεσμικές βλάβες μπορούν να οδηγήσουν σε μεταβολές της εμβιομηχανικής του κάτω άκρου προκαλώντας ανισοκατανομή των φορτίων επιβαρύνοντας έτσι με ασυνήθιστες ή υπερβολικές φορτίσεις κάποιες ανατομικές περιοχές προκαλώντας τη φθορά τους. Επομένως η καίρια αντιμετώπιση των κακώσεων της ποδοκνημικής προλαμβάνει την αρθρίτιδα.

Τα οξέα διαστρέμματα πρώτου και δεύτερου βαθμού συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ανάπαυση, πάγο για 10-20 λεπτά ανά 2ωρο, ανάρροπη θέση κι επίδεση για τον περιορισμό του οιδήματος, αναλγητικά  και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και μερική φόρτιση για τις πρώτες 2-3 ημέρες. Η εφαρμογή της κρυοθεραπείας πρέπει να στοχεύει στην ελάττωση της θερμοκρασίας της τραυματισμένης περιοχής περίπου στους 12^ο κελσίου, λαμβάνοντας ωστόσο υπόψη ότι κάποιοι (Mirkin 2014) υποστηρίζουν πως η ανάπαυση και ο πάγος μπορεί να καθυστερούν την επούλωση.   

Στα διαστρέμματα πρώτου βαθμού δεν χρειάζεται ακινητοποίηση πέραν της αρχικής ελαστικής επίδεσης. Στα δεύτερου βαθμού ο νάρθηκας είναι χρήσιμος για τις πρώτες ημέρες ως την υποχώρηση του πόνου, ενώ στα τρίτου βαθμού μιας εβδομάδας ακινητοποίηση με νάρθηκα από  γύψο κλασσικό ή συνθετικό, τύπου air-cast,  επιστραγαλίδα, ειδικά μποτίνια ακινητοποίησης ή ελεγχόμενης κινητικότητας κηδεμόνες είναι απαραίτητη για την ελάττωση του πόνου και την περαιτέρω βλάβη.

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς προτιμούν την παρατεταμένη ναρθηκοποίηση, η επιλογή της πρώιμης κινητοποίησης και φυσικοθεραπείας είναι πιο αποτελεσματική, βελτιώνει την κινητικότητα και την ιδιοδεκτικότητα και ελαχιστοποιεί τον ενδεχόμενο κίνδυνο δυσκαμψίας, μυϊκής ατροφίας και αστάθειας.

Ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα του οξέος διαστρέμματος σπάνια ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση. Ωστόσο η χειρουργική, αρθροσκοπική ή κλασσική, είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις ανοικτών ή επιπεπλεγμένων τραυμάτων, ρήξη περονιαίων τενόντων, οστεοχόνδρινα ή χόνδρινα ελλείμματα, ελεύθερα σώματα, όπως και σε χρόνια μηχανική αστάθεια. 

Η πρόγνωση των διαστρεμμάτων επηρεάζεται από την ύπαρξη αστάθειας και τις συνοδές βλάβες. Παρόλα αυτά φαίνεται πως η ορθή διάγνωση και σθεναρή αντιμετώπιση των διαστρεμμάτων διαδραματίζουν σπουδαιότερο ρόλο από τον ίδιο το βαθμό του διαστρέμματος.

Οι ορθοπαιδικοί χρόνια τώρα αντιμετωπίζουμε χειρουργικά τα ασταθή κατάγματα της ποδοκνημικής με στόχο την αποκατάσταση της αρθρικής ανατομίας, την ανάκτηση της λειτουργικότητας και κατά συνέπεια τη μακροχρόνια υγεία της άρθρωσης. 

Σήμερα ασθενείς και γιατροί οφείλουμε να μην υποτιμάμε ούτε τις κακώσεις των μαλακών μορίων, καθώς η εξατομικευμένη θεραπεία των διαστρεμμάτων της ποδοκνημικής είναι απαραίτητη για τη γρήγορη αποκατάσταση, την πρόληψη της αστάθειας και την αποφυγή της οστεοαρθρίτιδας.

Πηγή:

1.       Simple advice for a simple ankle sprain? The not so benign ankle injury, Palmer-Green DS, et al., Osteoarthritis and Cartilage (2016).

2.       Acute ankle sprain: conservative or surgical approach? Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. EFORT Open Rev 2016;1:34-44. DOI: 10.1302/2058-5241.1.000010. 

3.       Anterior ankle arthroscopy: state of the art C N van Dijk, G Vuurberg, A Amendola, J W Lee, DOI: 10.1136/jisakos-2015-000009 Published 16 March 2016