Η παρακεταμόλη δεν βελτιώνει τον πόνο της οστεοαρθρίτιδας

Πολλοί γιατροί συνταγογραφούν παρακεταμόλη για την οστεοαρθρίτιδα ως πρώτη επιλογή όπως επιτάσσουν οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.

Όμως αυτό το δημοφιλές παυσίπονο δεν ελαττώνει τον πόνο που οφείλεται στην οστεοαρθρίτιδα, όπως πολύ καλά γνωρίζουν οι πάσχοντες, αλλά και οι κλινικοί γιατροί οι οποίοι ασκούν την επιστήμη τους με το μεράκι της τέχνης.

Σε μια πρόσφατη μεγάλη ανάλυση των αναλγητικών* οι ερευνητές συμπέραναν ότι η παρακεταμόλη δεν έχει καμία χρησιμότητα στη θεραπεία των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα, αν και βρέθηκε ελαφρά καλύτερη από το εικονικό φάρμακο.

Η νέα αυτή μελέτη έρχεται να επιβεβαιώσει τρόπο τινά το συμπέρασμα μικρότερης έρευνας με 5.366 συμμετέχοντες που δημοσιεύτηκε το 2014** από το Πανεπιστήμιο του Σίδνεϋ, ότι η παρακεταμόλη ήταν αναποτελεσματική στην oξεία οσφυαλγία,  ενώ στην περίπτωση της οστεοαρθρίτιδας παρείχε τόσο μικρό όφελος που δεν είχε καμία πρακτική αξία για τους ασθενείς ή τους γιατρούς.

Πιο συγκεκριμμένα ο Sven Trelle και οι συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο της Βέρνης στην Ελβετία αξιολόγησαν συγκεντρωτικά δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες που δημοσιεύτηκαν από το 1980 ως το 2015 με δεδομένα από 58.556 ασθενείς συγκρίνοντας το αποτέλεσμα επτά διαφορετικών Μη Στεροειδών  Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων (ΜΣΑΦ) και της παρακεταμόλης στην ένταση του πόνου και τη φυσική δραστηριότητα στην οστεοαρθρίτιδα.

Η έρευνα αυτή που δημοσιεύτηκε στο διακεκριμμένο επιστημονικό περιοδικό
«The Lancet Journals» έδειξε ότι η δικλοφενάκη (κλασικό ΜΣΑΦ) και η ετορικοξίμπη
( εκλεκτικό  ΜΣΑΦ) είχαν το καλύτερο αποτέλεσμα από τα υπόλοιπα συχνά χρησιμοποιούμενα αντιφλεγμονώδη φάρμακα. 

Οι νέοι συγγραφείς ωστόσο δεν ξεχνούν να μας επισημάνουν την προσοχή στην μακρόχρονη χορήγηση των ΜΣΑΦ εξαιτίας των παρενεργειών τους, κυρίως από το γαστρεντερικό σύστημα, γι’ αυτό και προτείνουν την περιοδική χρήση τους κατά τη διάρκεια των κρίσεων, χωρίς καμία συνδρομή από την παρακεταμόλη.

Όλα αυτά βέβαια δεν ξενίζουν την ιατρική κοινότητα καθώς η αποτελεσματικότητα της παρακεταμόλης ουδέποτε αποδείχτηκε προσηκόντως στο παρελθόν. Ούτε το σχόλιο για τη  χορήγηση των ΜΣΑΦ καθώς ενισχύει τη σύγχρονη άποψη ότι τα αντιφλεγμονώδη πρέπει να χορηγούνται στη μικρότερη αποτελεσματική δόση και για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα.

«Άχρηστη» λοιπόν η παρακεταμόλη στη συνηθέστερη πάθηση που προκαλεί πόνο στην ανθρωπότητα, επισφαλή τα ήπια οπιούχα αναλγητικά, αφού απέδειξαν ότι αυξάνουν τις πτώσεις και τα άλλα ατυχήματα, τί μας μένει; Τα αντιφλεγμονώδη θα απαντούσατε, όχι όμως και με μεγάλη βεβαιότητα. 

Και πράγματι τα ΜΣΑΦ είναι γενικώς ασφαλή αναλγητικά, αλλά θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε άτομα με έλκος στομάχου, με καρδιακή ανεπάρκεια, πρόσφατο έμφραγμα ή στεφανιαία και νεφρική ανεπάρκεια.

 Γι΄αυτό και σε άτομα με χρόνια γαστρικά προβλήματα τα ΜΣΑΦ συνδυάζονται με κάποιο γαστροπροστατευτικό φάρμακο.

Γεγονός το οποίο επιβεβαιώνεται για ακόμα μια φορά στην πρόσφατη μελέτη του καθηγητή Jin Ling Tang και των συνεργατών του *** που ανέλυσαν ένα σύνολο 82 μελετών με 125.053 ασθενείς και κατέληξαν ότι οι συνδυασμοί ΜΣΑΦ και γαστροπροστατευτικών φαρμάκων, τόσο των κλασικών με ανταγωνιστές Η2 ισταμινικών υποδοχέων (H2Ras), όσο και με αναστολέα της αντλίας πρωτονίων (PPI: Proton Pump Inhibitor), όσο και της κοξίμπης όταν χορηγείται μόνη της, παρέχουν ικανή ασφάλεια στο γαστρεντερικό. 

Ωστόσο την καλύτερη προστασία προσέφερε με σειρά αποτελεσματικότητας ο συνδυασμός κοξίμπης και PPIs, κοξίμπης, κλασικού ΜΣΑΦ και PPIs και τέλος κλασικού ΜΣΑΦ και H2RAs.

Ο συνδυασμός εκλεκτικού ΜΣΑΦ και αναστολέα της αντλίας πρωτονίων, παρότι δεν συστήνεται για όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν ΜΣΑΦ,  είναι η ασφαλέστερη και πιο αποτελεσματική στρατηγική για εκείνους με υψηλό γαστρεντερικό κίνδυνο. Ιδίως για τους ασθενείς που λαμβάνουν και μικρή δόση ασπιρίνης που μπορεί να ελαττώνει την γαστροπροστατευτική αξία των κοξιμπών.

Ωστόσο, η επιλογή των γαστροπροστατευτικών στρατηγικών, καταλήγουν οι ερευνητές, δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στη συγκριτική αποτελεσματικότητά τους, αλλά στο κόστος και τον γαστρεντερικό και καρδιαγγειακό κίνδυνο στην κλινική πράξη.

Και πράγματι η προ ημερών νέα οδηγία της Υπηρεσίας Διαχείρισης Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α (FDA) προειδοποιεί αυστηρά για τους καρδιαγγειακούς κινδύνους των ΜΣΑΦ  (μυοκαρδιακό έμφραγμα και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα, στεφανιαίο bypass, καρδιακή ανεπάρκεια, λήψη αντιϋπερτασικών όπως αναστολέων ACE ή αγγειοτενσίνης ΙΙ και διουρητικών επισημαίνοντας πως επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν ακόμα και σε ασθενείς χωρίς προηγούμενα συμπτώματα.

Έλα εσύ γιατρέ τώρα, μετά από όλα αυτά, να ανακουφίσεις τον ασθενή σου, που πολλές φορές χρησιμοποιεί αφειδώς «μισουλίντ», «πονστάν» και «νούροφιν» για κάθε πόνο, αλλά έχεις μπροστά σου τον κόλαφο όλων αυτών των οδηγιών και δεν τολμάς να του δώσεις θεραπεία εάν δεν του μιλάς κάθε διήμερο στο τηλέφωνο. 

Και ρωτώ ξανά, ποιό παυσίπονο; Γιατί κι ο πόνος πάντα θα είναι υψηλός παράγοντας κινδύνου και για το πεπτικό και για το καρδιαγγειακό σύστημα του ασθενή.

Παρακεταμόλη, παρακεταμόλη και κωδεϊνη (lonarid)  ή ΜΣΑΦ; 

Για να μη τρέχουν λοιπόν οι ασθενείς μας σε προσωπικές επιλογές, «μάγους», αλλά ούτε σε δικηγόρους, πρέπει να επιστρατεύσουμε όλη τη γνώση και την εμπειρία μας ακόμα και για τις πιο απλές παθήσεις, εξετάζοντας και παίρνοντας ένα καλό ιστορικό, αντιμετωπίζοντας τον κάθε ασθενή μας ξεχωριστά και κυρίως ως έναν συνάνθρωπο που πρέπει να ανακουφίσουμε, όπως τότε που αποφασίσαμε να γίνουμε γιατροί και δεν μας βάραιναν ακόμα όλα τα επαγγελματικά χρόνια που πέρασαν.

Και φυσικά δεν θα αφήσω ασχολίαστο το γεγονός ότι πολλοί από τους ασθενείς ίσως να υποφέρουν άσκοπα επειδή κατά καιρούς υπερτονίζονται οι κίνδυνοι των ΜΣΑΦ ή τα οφέλη τους, προβάλλεται ή ακυρώνεται η παρακεταμόλη και τα ήπια οπιούχα, γι’ αυτό ίσως οι ερευνητές θα πρέπει να αλλάξουν οπτική γωνία αναζητώντας νεώτερες αναλγητικές ουσίες ή πρακτικότερους συνδυασμούς, ενώ οι επιτροπές που συντάσσουν τις κατευθυντήριες οδηγίες να λαμβάνουν περισσότερο υπόψη τους την «ανιαρή» καθημερινότητα.

* Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis.

da Costa BR1, Reichenbach S2, Keller N1, Nartey L3, Wandel S4, Jüni P5, Trelle S6.

Lancet. 2016 Mar 17. pii: S0140-6736(16)30002-2. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30002-2. [Epub ahead of print]

** Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial

Dr Christopher M Williams, PhD, Prof Christopher G Maher, PhD, Prof Jane Latimer, Prof Andrew J McLachlan, PhD, Mark J Hancock, PhD, Prof Richard O Day, MD, Chung-Wei Christine Lin, PhD.

*** NSAID-Associated GI Toxicity: Which Drugs Provide the Lowest Risk?

Systematic review with network meta-analysis: comparative effectiveness and safety of strategies for preventing NSAID-associated gastrointestinal toxicity

Yuan, J. Q., Tsoi, K. K. F., Yang, M., Wang, J. Y., Threapleton, D. E., Yang, Z. Y., Zou, B., Mao, C., Tang, J. L. and Chan, F. K. L

Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 43: 1262–1275. doi: 10.1111/apt.13642