Σύνδρομο Πρόσκρουσης, το συνηθέστερο αίτιο πόνου στον ώμο.               

 

Το Σύνδρομο Πρόσκρουσης του ώμου, προκύπτει από την προστριβή και την υποβάθμιση των ανατομικών δομών εντός του υπακρωμιακού χώρου και προκαλεί συμπτώματα που προκύπτουν από την πίεση του μυοτενόντιου στροφικού πετάλου μεταξύ κεφαλής βραχιονίου και κορακοακρωμιακού τόξου. Από το 1852 που πρώτη φορά περιγράφηκε, θεωρείται η πιο συνήθης αιτία ωμαλγίας, αντιπροσωπεύοντας το 44% - 65% όλων των περιπτώσεων πόνου στον ώμο (doi: 10.2147/ORR.S157864).

 

 

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ο υπακρωμιακός χώρος ορίζεται από το ακρώμιο, τον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο και την ακρωμιοκλειδική άρθρωση επάνω και το μείζον όγκωμα και την κεφαλή του βραχιονίου κάτω και έχει συνήθως πλάτος 1 - 1,5 εκατοστά. Ο χώρος αυτός εμπεριέχει τον υπακρωμιακό ορογόνο θύλακο (bursa), τους τένοντες του στροφικού πετάλου, τον τένοντα της μακράς κεφαλής του δικεφάλου, τον αρθρικό θύλακο της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης και τους γληνοβραχιόνιο και κορακοβραχιόνιο συνδέσμους (doi: 10.5220/0009090003040315).

ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΑ κατά την απαγωγή, την κάμψη και την έσω στροφή του βραχίονα ο υπακρωμιακός χώρος στενεύει λόγω της προς τα πάνω μετατόπισης της κεφαλής του βραχιονίου προς το πρόσθιο κάτω άκρο του ακρωμίου (PMID: 30285401). 

 

Η ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ της υπακρωμιακής πρόσκρουσης είναι πολυπαραγοντική και κυμαίνεται από την εγγενή εκφύλιση του τένοντα μέχρι την συμπίεσή του από ανατομικούς ή κινηματικούς παράγοντες. 

Η εγγενής θεωρία ενοχοποιεί εκφυλιστικές διεργασίες, κυρίως λόγω ηλικίας, μεταβολικών, καρδιαγγειακών ή νευρομυϊκών νοσημάτων,  καπνίσματος και αιμάτωσης του τένοντα. Οι ενδογενείς δηλαδή αφορούν παθολογικές αλλοιώσεις που συμβαίνουν στον ίδιο το μυ και τον τένοντα. 

Η εξωγενής θεωρία υποδηλώνει βλάβη λόγω πίεσης και τριβής ως συνέπεια κυρίως παραγόντων που προκαλούν αλλοιώσεις στο μυοτενόντιο πέταλο συνήθως λόγω ανατομικών μεταβλητών ή εργονομικών συμπεριφορών, όπως πχ καταπόνηση από συχνές έκκεντρες δραστηριότητες λόγω πλειομετρικής (eccentric) μυϊκής συστολής (doi: 10.1097/JOM.0000000000000929).

 

Η ανεπάρκεια του τενόντιου στροφικού πετάλου λόγω φλεγμονής ή εκφύλισης προκαλεί μυϊκή ανισορροπία και μετατόπιση της βραχιόνιας κεφαλής προς τα άνω και εμπρός και γληνοβραχιόνια αστάθεια με αποτέλεσμα τη στένωση του χώρου και σύνδρομο πρόσκρουσης. Η επαναλαμβανόμενη πίεση, η εκφύλιση και η τριβή του τενόντιου στροφικού πετάλου συμβάλλουν στη στένωση του υποακρωμιακού χώρου, αλλά είναι άγνωστο εάν οι φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές αλλοιώσεις στους τένοντες προκαλούν την πρόσκρουση ή εάν τις βλάβες στο τενόντιο πέταλο τις προκαλεί ο στενωμένος υπακρωμιακός χώρος (doi: 10.1371/journal.pone.0176193).

 

 

Συνήθως η παθολογία του μυοτενόντιου πετάλου οφείλεται στη συνέργεια των δύο αυτών παραγόντων, έτσι που ο ένας ενισχύει τον άλλον. Στην ουσία δηλαδή το σύνδρομο αφορά ένα μοντέλο εκφύλισης και μικροκακώσεων (Degenerative – microtrauma). 

Η πρωτογενής πρόσκρουση προκαλείται από δομικές διαταραχές που περιορίζουν μηχανικά τον υπακρωμιακό χώρο, όπως πχ από οστεόφυτα ακρωμιοκλειδικής, διφυές ακρώμιο, δυσμορφία κορακοειδούς απόφυσης ή πλημμελή πώρωση καταγμάτων μείζονος ογκώματος, αλλά και από την αύξηση του όγκου των υπακρωμιακών μαλακών μορίων π.χ. λόγω θυλακίτιδας ή ασβεστοποιού τενοντίτιδας. 

Αντίθετα, στη δευτερογενή πρόσκρουση δεν υπάρχουν ανατομικές διαταραχές, αλλά προκαλείται από λειτουργικά αίτια, όπως η ανώμαλη μετατόπιση του κέντρου περιστροφής της βραχιονίου κεφαλής συνήθως λόγω μυϊκής ανισορροπίας ή αστάθειας, αλλά και τη διαταραχή του ωμοβραχιόνιου ρυθμού, πχ αδυναμία του τραπεζοειδούς και του πρόσθιου οδοντωτού μυός, που επιτρέπουν την παθολογική ανύψωση της ωμοπλάτης κατά τις κινήσεις του βραχίονα (PMID: 28722874).

 

 

Το σχήμα του ακρωμίου σχετίζεται με το σύνδρομο και ταξινομείται σε 3 μορφολογίες, επίπεδο, κυρτό και αγκιστροειδές. Ωστόσο η αιτιολογία του σχήματος του ακρωμίου παραμένει ασαφής. Το ερώτημα εάν είναι επίκτητο ή συγγενές παραμένει επίκαιρο. Τα περισσότερα ακρώμια τύπου ΙΙΙ, σαν ράμφος, βρίσκονται μέσα στον κορακοακρωμιακό σύνδεσμο, και πρόκειται μάλλον για ελκτικές προεξοχές του συνδέσμου λόγω πίεσης από τη βραχιόνιο κεφαλή και φόρτισης από το τενόντιο πέταλο. Ωστόσο, κάποιες προεξοχές συνδέονται με την ηλικία και οι μεγαλύτερες από 5 χιλιοστά σχετίζονται με ρήξεις. 

 

 

Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ περιλαμβάνει πόνο στην περιοχή του ώμου, που μπορεί να αντανακλά στον βραχίονα, νυχτερινό πόνο, επώδυνο τόξο κίνησης, συνήθως μεταξύ 60^ο - 120^ο, θετική δοκιμασία πρόσκρουσης στα αντίστοιχα τεστ και άρση των συμπτωμάτων με έγχυση τοπικού αναισθητικού.

 

 

ΠΑΡΟΜΟΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ μπορεί να προέρχεται από την τενοντίτιδα, ασβεστοποιό ή μη και την ορογονοθυλακίτιδα. Η ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ περιλαμβάνει την αστάθεια, τη συμφυτική θυλακίτιδα (παγωμένο ώμο), την υπερπλάτια νευροπάθεια, την αυχενική ριζίτιδα και παθήσεις των γειτονικών σπλάχνων, συνήθως πνεύμονες, ήπαρ και χοληδόχο κύστη (doi: 10.53347/rID-2042).

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ, η ωμαλγία είναι η 3η σε συχνότητα αιτία πόνου των ασθενών που αναζητούν φροντίδα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη μετά την οσφυαλγία και τη γοναλγία (doi: 10.1186/s12891-022-05973-8). Το σύνδρομο πρόσκρουσης του ώμου παρατηρείται πιο συχνά σε άτομα που συμμετέχουν σε δραστηριότητες και αθλήματα που απαιτούν επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες πάνω από το ύψος του ώμου όπως σε κατασκευαστές, τεχνίτες ξύλου, ελαιοχρωματιστές, κομμωτές, αθλητές ρίψεων, χάντμπολ, βόλεϊ, μπάσκετ, μπέιζμπολ και κολύμβησης. Άλλοι εξωγενείς παράγοντες κινδύνου που μπορεί να προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου περιλαμβάνουν την ανύψωση βαρέων φορτίων, το κάπνισμα και τη λήψη φαρμάκων όπως κορτιζόνη και κινολόνες (doi: 10.1007/s40261-018-0729-y). Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου αυξάνεται με την ηλικία, με τη μέγιστη επίπτωση να εμφανίζεται την 6^η δεκαετία της ζωής. Συχνά υποτροπιάζει και χρονίζει, με το 50% των ασθενών να αναφέρουν συμπτώματα για 6 μήνες έως και μετά από 3 χρόνια (doi: 10.1186/s12998-023-00520-1).

 

Παλαιότερα το σύνδρομο πρόσκρουσης αναγνωριζόταν ως μοναδική ΔΙΑΓΝΩΣΗ, αλλά σήμερα θεωρείται ότι αφορά μια ομάδα συμπτωμάτων και ανατομικών και εμβιομηχανικών χαρακτηριστικών. Ίσως θα ήταν πιο δόκιμο να ονομάζεται ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΡΟΣΘΙΟΠΛΑΓΙΟΥ ΠΟΝΟΥ (doi: 10.5704/MOJ.1911.001). 

 

 

Το κλειδί για τη διάγνωσή του είναι φυσικά το ιστορικό και η φυσική εξέταση. Οι ασθενείς συνήθως δεν περιγράφουν κάκωση ή προκλητό συμβάν και η έναρξη είναι τις περισσότερες φορές σταδιακή και αναπτύσσεται σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Οι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο όταν σηκώνουν το χέρι, αφού ο υπακρωμιακός χώρος μειώνεται κατά την απαγωγή και την κάμψη. Ο πόνος είναι αποτέλεσμα της πίεσης της κεφαλής του βραχιονίου είτε στον στροφικό πέταλο είτε στον υποακρωμιακό θύλακο ή και στις δύο δομές και συνήθως εντοπίζεται στο ακρώμιο, με αντανάκλαση στην έξω πλευρά του βραχιόνιου (doi: 10.3238/arztebl.2017.0765). Πολλές φορές υπάρχει νυχτερινός πόνος, ιδίως όταν ο ασθενής ξαπλώνει επί της πάσχουσας πλευράς (doi: 10.1186/s12891-018-2319-9).

 

Συχνά οι ασθενείς παρουσιάζουν αδυναμία απαγωγής και έξω στροφής, ενώ μπορεί να διαταράσσεται ο ωμοβραχιόνιος ρυθμός προκαλώντας ανύψωση της ωμοπλάτης κατά την κίνηση του βραχίονα. Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση της ακρωμιοκλειδικής, της κορακοειδούς απόφυσης και αμέσως κάτω από το ακρώμιο στη θέση πρόσφυσης του τενόντιου πετάλου.

 

 

Οι προκλητές δοκιμασίες πρόσκρουσης προκαλούν συμπτώματα, είτε γιατί μειώνουν τον διαθέσιμο υπακρωμιακό χώρο ή γιατί πιέζουν τον ορογόνο θύλακο ή το τενόντιο πέταλο. Τα τεστ αυτά περιλαμβάνουν το τεστ Hawkins, το σημείο Neer, το τεστ Jobe και το επώδυνο τόξο κίνησης. Μεμονωμένα, αυτές οι εξετάσεις έχουν χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα, αλλά όταν συνδυάζονται, μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση του συνδρόμου πρόσκρουσης (doi: 10.1177/1758573214535368).

Ενώ η συνολική διαγνωστική ευαισθησία της φυσικής εξέτασης φτάνει στο 90%, συχνά πραγματοποιούνται απεικονιστικές μελέτες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων. Η απλή ακτινογραφία μπορεί να δείξει ασβεστοποίηση του τένοντα ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε γληνοβραχιόνιο και ακρωμιοκλειδική άρθρωση, το σχήμα του ακρωμίου, την κρίσιμη γωνία του ώμου, τη γωνία δηλαδή που σχηματίζει η ωμογλήνη με το εξωτερικό άκρο του ακρώμιου, η οποία εάν είναι άνω των 35^ο μπορεί να σημαίνει τη συμβολή του τενόντιου πετάλου στο σύνδρομο (doi: 10.1016/j.jseint.2023.11.002), τη μειωμένη απόσταση μεταξύ ακρωμίου και κεφαλής (φυσιολογικό εύρος 7-14 mm στους άνδρες και 7-12 mm στις γυναίκες), τα σκληρυντικά στοιχεία στην πρόσφυση του πετάλου στο μείζον όγκωμα και φυσικά την προς τα πάνω μετανάστευση της βραχιόνιας κεφαλής. Ωστόσο σε επίμονες ή υποτροπιάζουσες περιπτώσεις μπορεί να απαιτείται υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία ή και πιο επεμβατική αντιμετώπιση για τη διάγνωση της τενοντοπάθειας του στροφικού πετάλου και την κατάδειξη ρήξεων, όπως αρθροσκόπηση κατά την οποία διορθώνονται και οι βλάβες (doi: 10.3238/arztebl.2017.0765).

 

 

Στη συντηρητική ΘΕΡΑΠΕΙΑ συνήθως ανταποκρίνεται το 85% των ασθενών. Είναι η θεραπεία εκλογής για τους πρώτους 3 έως 6 μήνες θεραπείας και περιλαμβάνει  αντιφλεγμονώδη και παυσίπονα φάρμακα, τροποποίηση δραστηριοτήτων και ανάπαυση, πάγο και αλοιφές, τοπικές εγχύσεις, φυσικοθεραπεία και ασκήσεις με έμφαση στην ενδυνάμωση των μυών της ωμικής ζώνης (doi: 10.62051/ygxt7e25 και doi: 10.1016/j.pmr.2022.12.001). Η χειρουργική θεραπεία συστήνεται επί αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας, τις συχνές υποτροπές και στην ύπαρξη ρήξεων (doi:10.2519/jospt.2018.0102).

 

 

 

 

Ο Neer ταξινόμησε το σύνδρομο σε τρία στάδια σοβαρότητας δίνοντας αδρά έναν θεραπευτικό αλγόριθμο. Στο στάδιο Ι η πρόσκρουση προκύπτει κυρίως από οίδημα, φλεγμονή ή αιμορραγία, βλάβες δυνητικά αναστρέψιμες, που παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς < 25 ετών και ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή. Το Στάδιο ΙΙ χαρακτηρίζεται από τενοντίτιδα και ίνωση και συμβαίνει συνήθως μεταξύ 25-40 ετών, όπου ο πόνος συνήθως υποτροπιάζει με τη δραστηριότητα και η θεραπεία μπορεί να είναι στην αρχή συντηρητική. Το στάδιο ΙΙΙ κατά το οποίο παρατηρούνται οστεόφυτα και τενόντιες ρήξεις, συνήθως σε ασθενείς > 40 ετών με προοδευτική δυσλειτουργία, που τις περισσότερες φορές απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση (Impingement lesions, Neer CS, 1982). 

 

 

Εκτός του συνήθους εξωτερικού συνδρόμου πρόσκρουσης που αναφερθήκαμε, υπάρχει και το ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ όπου προσβάλλεται το ενδοαρθρικό τμήμα των τενόντων ή/και ο επιχείλιος χόνδρος συνήθως σε νέους, ιδίως αθλητές, και οφείλεται στην επαναλαμβανόμενη επαφή μεταξύ του οπίσθιου τμήματος του μείζονος ογκώματος και της κεφαλής του βραχιονίου με το άνω χείλος της ωμογλήνης και τον επιχείλιο χόνδρο όταν ο βραχίονας είναι σε ακραία απαγωγή και έξω στροφή (doi: 10.1016/j.otsr.2019.09.007).

 

 

Είναι σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου, πριν από τη δημιουργία εκφυλιστικών αλλοιώσεων ώστε να αντιμετωπιστεί κατάλληλα με φάρμακα για τη μείωση του πόνου και της φλεγμονής και παρεμβάσεις όπως η εργονομική συμπεριφορά, οι ασκήσεις και η φυσικοθεραπεία για τη μείωση των υποτροπών, ώστε η χειρουργική αντιμετώπιση να χρειαστεί μόνο για τις περιπτώσεις που επιμένουν ή υποτροπιάζουν συχνά ή έχει συμβεί τενόντια ρήξη.