Εγχύσεις στις αρθρώσεις: Πότε και με ποιές ουσίες;

 

Εγχύσεις στις αρθρώσεις: Πότε και με ποιές ουσίες;

 

                     

Κων/νος Σαρόπουλος 1, Παύλος Χρηστογεώργος 2, Αντώνιος Αγγουλές 1, Κων/να Κούρου 1, Αθανάσιος Μπαδέκας 1 και Λέων Οικονόμου 3. 

1.      Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center, Αθήνα

2.     Mediterraneo Hospital

3.     Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γεώργιος Γεννηματάς»

 

Οι ενδοαρθρικές εγχύσεις είναι μια συχνή θεραπευτική επιλογή στα ιατρεία της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, για την αρθρίτιδα και ιδίως για την οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) του γόνατος.

Οι θεραπείες που έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία 30 χρόνια για την ΟΑ, στοχεύουν στη μείωση της φλεγμονής και του πόνου, στη βελτίωση της λειτουργικότητας, στην πρόληψη της βλάβης των αρθρώσεων και στην επιβράδυνση στην πρόοδο της νόσου. Όταν η συμπτωματική αντιμετώπιση της ΟΑ με φαρμακευτικούς και μη παράγοντες αποτυγχάνει να ελέγξει τον πόνο και τη δυσλειτουργία, τότε προχωράμε σε χειρουργική αντικατάσταση της άρθρωσης. Μέχρι τότε, με προϋπόθεση την έγκαιρη διάγνωση και την πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση, μπορούμε να προσπαθήσουμε ύφεση των συμπτωμάτων και εξασφάλιση μιας καλύτερης ποιότητας ζωής στους ασθενείς.

 

           

           Αναλόγως του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης και των εργαστηριακών εξετάσεων συστήνονται έλεγχος του σωματικού βάρους και των καταπονήσεων, ασκήσεις και αναλγητικά, όπως παρακεταμόλη, ήπια οπιοειδή και κυρίως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), τοπικά ή συστηματικά, αλλά και φάρμακα για τον χρόνιο πόνο, όπως η ντουλοξετίνη και η πρεγκαμπαλίνη. Όσο η νόσος εξελίσσεται μπορούν να χορηγηθούν ενδοαρθρικώς κορτικοειδή, τα οποία ωστόσο δεν συστήνονται ως μακροπρόθεσμη στρατηγική θεραπείας, καθώς τα οφέλη τους έχουν μικρή διάρκεια, ενώ μπορεί να έχουν αρνητικές επιδράσεις σε ασθενείς με συννοσηρότητες, όπως η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης. Τις τελευταίες δεκαετίες χρησιμοποιούνται επίσης οι εγχύσεις υαλουρονικού οξέος, αυτόλογου πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια και βλαστοκυττάρων, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την καθυστέρηση της αναγκαιότητας ολικής αρθροπλαστικής.

 

 

Οι ενδοαρθρικές ενέσεις κορτιζόνης (βηταμεθαζόνης, τριαμσινολόνης, δεξαμεθαζόνης) είναι χρήσιμες στον έλεγχο του πόνου στην οξεία φλεγμονώδη αρθρίτιδα, κρυσταλλογενή ή αυτοάνοση, καθώς και στις κρίσεις ΟΑ. Ωστόσο υπήρχε πάντα αμφιβολία μήπως επιταχύνουν σε βάθος χρόνου την φθορά της άρθρωσης, παρότι θεωρητικά θα μπορούσαν να μειώσουν το ρυθμό απώλειας του χόνδρου και των άλλων δομικών εκδηλώσεων της οστεοαρθρίτιδας, καθώς η καταστολή της φλεγμονής θα μπορούσε να μετριάσει τις καταβολικές της επιδράσεις και να μειώσει τις αρθρικές βλάβες.

Η ένεση κορτιζόνης σε άρθρωση με υμενίτιδα, η οποία μπορεί να επαναληφθεί μετά από 4-6 εβδομάδες, χωρίς όμως να ξεπερνιέται ο αριθμός των 3-4 το έτος, δεν φαίνεται να προκαλεί βλάβη στον αρθρικό χόνδρο, αντίθετα μειώνει τη φλεγμονή για τουλάχιστον 2-4 εβδομάδες έως και 2-3 μήνες συμβάλλοντας έτσι στον περιορισμό της καταστροφής που μπορεί να προκαλέσει η παράτασή της, ενώ παράλληλα δίδεται η ευκαιρία να δράσουν θεραπείες, όπως οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις σαν τη φυσικοθεραπεία.

Το υαλουρονικό οξύ (ΥΟ), δομικό μόριο του αρθρικού χόνδρου, αποτελεί το κύριο συστατικό του αρθρικού υγρού, όπου λειτουργεί σαν λιπαντικό, απορροφά τους κραδασμούς και τροποποιεί τη φλεγμονώδη αντίδραση προστατεύοντας τον αρθρικό χόνδρο και διατηρώντας την λειτουργικότητα της άρθρωσης. Όμως, με την πάροδο της ηλικίας, αλλά και υπό την επίδραση διαφόρων εξωγενών παραγόντων, ελαττώνεται η παραγωγή και το μοριακό βάρος (ΜΒ) του με αποτέλεσμα να μην προστατεύεται επαρκώς η άρθρωση προκαλώντας εκφυλιστικές αλλοιώσεις και ΟΑ. Η χορήγηση, δηλαδή, ΥΟ ενδοαρθρικώς μπορεί να θεωρηθεί ως θεραπεία υποκατάστασης (viscosupplementation), αφού το ΥΟ υποστηρίζει μηχανικά και βιολογικά την άρθρωση, ενώ δρα επί μακρόν, επειδή διεγείρει τα εκκριτικά κύτταρα του αρθρικού υμένα ώστε να παράγουν νέο ΥΟ και πέραν του φυσιολογικού χρόνου ημιζωής του φαρμάκου.

Τα θεωρητικά οφέλη σχετίζονται με τον έλεγχο της ήπιας φλεγμονής, τη λίπανση, τη βελτιωμένη εμβιομηχανική, τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, τη διαφοροποίηση, τη μετανάστευση και την ενισχυμένη βιοσύνθεση και έκκριση πρωτεϊνών.

Οι εγχύσεις ΥΟ χρησιμοποιούνται ευρύτατα στη θεραπεία της ΟΑ, ιδίως των γονάτων, προσδοκώντας βελτίωση του πόνου και της κινητικότητας για τους επόμενους 1-6 μήνες, ιδίως με τις επαναλαμβανόμενες 2-5 εγχύσεις εβδομαδιαίως. Πρόκειται για μια τεράστια αγορά, όμως η αποτελεσματικότητά τους παραμένει πεδίο διαφωνίας και γι’ αυτό και οι περισσότερες επιστημονικές εταιρείες δεν τις περιλαμβάνουν στις συστάσεις τους.

Υπάρχει μια σειρά προϊόντων ΥΟ που διαφέρουν ως προς την παρασκευή, το ΜΒ, τα ρεολογικά χαρακτηριστικά και τη συγκέντρωση, και διαφορετικά σκευάσματα που θεωρούνται πιο κατάλληλα για ορισμένες αρθρώσεις και συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών, πχ αθλητές. Έτσι, έχουν αναπτυχθεί ΥΟ μεγάλου και μικρού ΜΒ, συνεργατικά σύμπλοκα, όπως ΥΟ συν χονδροϊτίνη και άλλα δομικά συστατικά της άρθρωσης, που μιμούνται περισσότερο τη φυσιολογική σύνθεση του αρθρικού υγρού, τα οποία προς το παρόν δεν έχουν την κλινική εκείνη τεκμηρίωση, ώστε να τα υιοθετήσουμε ευρέως στην καθημερινή μας πρακτική. Υαλουρονικά μεγάλου ΜΒ (one shot) που προτείνονται σε αραιότερα χρονικά διαστήματα δεν έχουν αποδείξει μακροχρόνια μεγαλύτερο κλινικό όφελος από ότι αυτά με 1.000.000 D, ίσως όμως είναι πιο βολικά για τους ασθενείς. Μερικές φορές τα ΥΟ, ιδίως αυτά με μεγαλύτερο ΜΒ, μπορεί να προκαλέσουν προσωρινή υμενίτιδα με πόνο και δυσκαμψία ολίγων ημερών.

Παρά τον αυξανόμενο αριθμό νέων παραγώγων ΥΟ για τη θεραπεία ορθοπαιδικών παθήσεων, απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την κατανόηση των παραγόντων που συμβάλλουν στην αποκατάσταση του μυοσκελετικού ιστού.

Η ενδοαρθρική έγχυση υδρογέλης πολυακρυλαμιδίου έχει επίσης δοκιμαστεί ως θεραπεία στη συμπτωματική ΟΑ με καλά κλινικά αποτελέσματα.

Η θεραπεία με αυτόλογο πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (PRP) ανήκει στις θεραπείες εκείνες (Orthobiologics) που βοηθάνε τον οργανισμό να αντιμετωπίζει «ιδίαις δαπάναις» τις βλάβες του και να αυτοδιορθώνεται.

Ως γνωστόν, τα αιμοπετάλια είναι κύτταρα του αίματος που συμμετέχουν στην πήξη του. Το PRP είναι ουσιαστικά ένας πυκνός χυμός κυττάρων, αυξητικών παραγόντων και μεσολαβητών της φλεγμονής με αναβολικές και αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις, που παρέχει τη δυνατότητα αποκατάστασης των βλαβών πασχόντων μαλακών μορίων και αρθρικού χόνδρου, ευοδώνει την επούλωση, προλαμβάνει την εκφύλιση, μειώνει τον πόνο και επιταχύνει τη λειτουργικότητα.

Το PRP επίσης διεγείρει τα βλαστοκύτταρα ώστε να διαφοροποιηθούν στον τύπο του πάσχοντος ιστού και μπορεί να λειτουργεί ως ικρίωμα μέσω της ικανότητας του ινωδογόνου να σχηματίζει πλέγματα και να συμπληρώνει βλάβες και ελλείμματα συμβάλλοντας στη φυσιολογική αναγέννηση και επούλωση. Η αναλγητική του δράση επιτυγχάνεται μέσω του ελέγχου της φλεγμονώδους αντίδρασης, αλλά και των πρωτεασών που ενεργοποιούν απευθείας τον υποδοχέα 4 στους αλγαισθητικούς νευρώνες.

Χρησιμοποιείται στην επούλωση οξέων και χρόνιων μυοσκελετικών παθήσεων ανακουφίζοντας από οξύ και χρόνιο πόνο και βελτιώνοντας τη λειτουργικότητα σε παθήσεις των μαλακών μορίων όπως μυϊκές θλάσεις, κακώσεις συνδέσμων, τενοντοπάθειες, δερματικές βλάβες και περιοδοντικές παθήσεις. Το PRP επίσης βοηθά στην αποκατάσταση της βλάβης του αρθρικού χόνδρου, αποτρέπει την εκφύλιση και μειώνει τον πόνο και χρησιμεύει στην πλήρωση χόνδρινων ελλειμμάτων και στη θεραπεία της αρχόμενης ΟΑ.

Τα αιμοπετάλια συνεχίζουν την παραγωγή και έκκριση των αυξητικών παραγόντων περίπου για τις πρώτες 7 ημέρες, οπότε το έργο τους συνεχίζεται από τα μακροφάγα κύτταρα. Γι’ αυτό και η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί μετά από μία εβδομάδα και ανάλογα τη βαρύτητα της πάθησης μπορεί να γίνουν 1-5 εγχύσεις.

Αναλόγως της πάθησης επιλέγεται μία από τις 4 περιεκτικότητες, ανάλογα εάν εμπεριέχονται λευκοκύτταρα και ινώδες (P-PRP, L-PRP, P-PRF & L-PRF). Στην ΟΑ η προτεινόμενη χορήγηση είναι 3 εγχύσεις, συνήθως η δεύτερη σε μια εβδομάδα και η τρίτη μετά από 2-3. Σε βλάβες, όπως π.χ. ελλείμματα δέρματος, ούλων, ή άλλων βλεννογόνων μπορεί να τοποθετηθεί σε μορφή γέλης, αμέσως όπως λαμβάνεται μετά τη φυγοκέντρηση ενώ δεν έχει χρησιμοποιηθεί το ειδικό αντιπηκτικό ή αφού τοποθετηθεί σε ειδικό ικρίωμα.

Όσο διευρύνεται η χρήση του PRP τόσο θα μεγαλώνουν και οι επιστημονικές προκλήσεις, καθώς εάν θέλουμε πράγματι να μεγιστοποιηθεί η αποτελεσματικότητά του θα πρέπει η θεραπευτική μας στρατηγική να βασίζεται όσο περισσότερο γίνεται στην παθοφυσιολογική κατάσταση της συγκεκριμένης πάθησης που αντιμετωπίζουμε κάθε φορά.

Ο ρόλος για παράδειγμα των λευκών αιμοσφαιρίων στο συμπύκνωμα έχει σημασία καθώς η συμμετοχή τους μπορεί να καθυστερήσει την επούλωση, όπως πχ στα τενόντια κύτταρα, καθώς προκαλεί καταβολικές και φλεγμονώδεις επιδράσεις, ενώ εάν χρησιμοποιηθεί PRP χωρίς λευκά στις οξείες κακώσεις λόγω της έντονης αναβολικής δυναμικής του μπορεί να προκληθεί μεγαλύτερη ουλή, η οποία είναι ανεπιθύμητη. Στις πρόσφατες κακώσεις λοιπόν φαίνεται πως θα ήταν χρησιμότερη η χρήση των L-PRP (leukocyte) και στις υποξείες P-PRP (pure).

Με την ίδια λογική η κατανόηση του ρόλου κάθε παράγοντα ανάπτυξης (GF: growth factor) είναι απαραίτητη ώστε να γίνεται πιο στοχευμένη θεραπεία μας έτσι ώστε τα πλέον χρήσιμα συστατικά του PRP να χρησιμοποιηθούν στην κατάλληλη θέση και χρονική περίοδο, αφού κάποιοι GF μπορεί να είναι ευεργετικοί σε ορισμένες εφαρμογές και επιβλαβείς σε άλλες. Όπως για παράδειγμα, η διαδικασία ίνωσης που ευοδώνεται από τις επιδράσεις του TGF-β μπορεί να είναι ωφέλιμη στη θεραπεία συνδέσμων και τενόντων, αλλά να επηρεάζουν αρνητικά την επούλωση της μυϊκής θλάσης. Ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) βοηθάει μεν στην νεοαγγειογένεση και την αναγέννηση των μυών, μπορεί όμως να είναι επιζήμιος στην επούλωση του αρθρικού χόνδρου. Οι κυτταροκίνες άλλωστε μπορεί να δρουν μέσω αντικρουόμενων παθοφυσιολογικών μονοπατιών. Συνεπώς η ακριβής εκτίμηση του εξελισσόμενου μικροπεριβάλλοντος της συγκεκριμένης πάθησης στο καίριο χρονικό σημείο είναι σημαντική για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Οι κύριες συστάσεις για τις ενδοαρθρικές ενέσεις PRP που παρουσιάστηκαν από τον Ευρωπαϊκό Σύνδεσμο κατά του Ρευματισμού (EULAR) είναι οι εξής: Οι ενέσεις PRP αποτελούν αποτελεσματική θεραπεία στην αρχόμενη ή τη μέτρια συμπτωματική ΟΑ. Μπορεί ωστόσο να είναι χρήσιμες στην σοβαρή ΟΑ. Προτείνονται ως δεύτερη γραμμή μετά από αποτυχία της συνήθους συμπτωματικής θεραπείας. Δεν θα πρέπει να γίνονται κατά τις εξάρσεις της ΟΑ με σημαντική συλλογή υγρού. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει 1 έως 3 διαδοχικές ενέσεις. Θα πρέπει να προτιμάται το P-PRP (πτωχό σε λευκοκύτταρα) και δεν θα πρέπει να αναμιγνύεται με ενέσιμο αναισθητικό ή κορτικοστεροειδές.

Τα τελευταία χρόνια, ο ρόλος των βλαστοκυττάρων (MSCs: Mesenchymal Stem Cells) έχει παρουσιάσει σημαντική εξέλιξη, ιδιαίτερα στην αναγεννητική ιατρική και τη θεραπεία της ΟΑ, ιδίως του γόνατος και του ισχίου.

Η παρουσία τους σε όλο το σώμα υποδηλώνει τον εγγενή τους ρόλο στην επισκευή και αναγέννηση των ιστών. Η ικανότητά τους να μεταναστεύουν σε περιοχές τραυματισμού, να αναστέλλουν υπερφλεγμονώδη παθοφυσιολογικά μονοπάτια, να προάγουν την αποκατάσταση ιστών μέσω απελευθέρωσης αναβολικών κυτταροκινών αλλά και της άμεσης διαφοροποίησής τους σε εξειδικευμένα κύτταρα χόνδρου και οστού υποστηρίζουν τις ανοσοτροποποιητικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιοτητές τους, επομένως και τη δυναμική τους στη θεραπεία της ΟΑ.

Τα βλαστοκύτταρα μπορούν εύκολα να συλλεχθούν από διάφορους ιστούς όπως ο μυελός των οστών, ο λιπώδης ιστός, ο αρθρικός υμένας και το αμνιακό υγρό και να εγχυθούν άμεσα στην περιοχή της βλάβης χωρίς να χρειαστεί νοσηλεία.

Τα τοπικά αναισθητικά θα πρέπει να χορηγούνται με φειδώ ενδοαρθρικά, γιατί μπορεί να προκαλέσουν χονδρόλυση, ιδίως όταν συγχορηγούνται με στεροειδή.

Στην καθημερινή κλινική πράξη, οι εγχύσεις στις επιφανειακές και μεγάλες αρθρώσεις όπως στο γόνατο, τον ώμο και την ποδοκνημική πραγματοποιούνται μέσω συγκεκριμένων σημείων προσπέλασης, ενώ στις εν τω βάθει, όπως στο ισχίο και τις ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, μπορεί να απαιτείται καθοδήγηση με υπέρηχο ή άλλη απεικονιστική μέθοδο. Στις μικρές αρθρώσεις μερικές φορές η έγχυση δεν είναι εύκολη, ιδίως επί έκδηλων εκφυλιστικών αλλοιώσεων.

Ενέσεις με τοπικό αναισθητικό σε συνδυασμό ή μη με στεροειδές μπορούν να γίνουν επίσης περιαρθρικά σε ορογόνους θυλάκους, τενόντια έλυτρα και γαγγλιακές κύστεις προς ανακούφιση από τη φλεγμονή και τον πόνο, αλλά και άλλα μαλακά μόρια όπως στα trigger points των μυϊκών απονευρώσεων και πέριξ των νεύρων. Τα τρυπήματα με ξηρά βελόνη, ένεση δηλαδή χωρίς φάρμακο, επίσης έχουν δείξει ευνοϊκή επίδραση στην επούλωση των τενόντων και τη λύση των trigger points. Δόκιμη είναι επίσης η συγχορήγηση στεροειδούς και ΥΟ, όπως επίσης ΥΟ και PRP.

Συμπερασματικά, σε μια νόσο που διατρέχει χρονίως, όπως η ΟΑ, η κατάλληλη χρήση των θεραπευτικών δυνατοτήτων είναι κρίσιμη για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Η τρέχουσα βιβλιογραφία και η εμπειρία μας δείχνουν ότι οι ενδοαρθρικές ενέσεις είναι ασφαλείς με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως αρθραλγία και οίδημα και ακόμα σπανιότερα επιμόλυνση και έχουν θετικά αποτελέσματα στην ικανοποίηση των ασθενών.

Η ενδοαρθρική χορήγηση κορτιζόνης έχει βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, είναι όμως η καλύτερη επιλογή στην κρίση της ΟΑ με ύδραρθρο που επιμένει παρά τη χρήση των ΜΣΑΦ. Στη συγκεκριμένη περίπτωση μάλιστα το αποτέλεσμα μπορεί να είναι εμφανές λόγω της υποχώρησης της φλεγμονής και του υδράρθρου. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των λοιπών εγχύσεων βασιζόμαστε κυρίως στις αναφορές των ασθενών και πράγματι αρκετές φορές δεν είμαστε σίγουροι ότι το αποτέλεσμα αυτό προκύπτει λόγω της τροποποίησης της νόσου ή λόγω φαινόμενου placebo. Ωστόσο, το PRP και τα βλαστοκύτταρα φαίνεται να δρούν καλύτερα σε ασθενείς κάτω των 60 ετών, με ήπια ΟΑ, ενώ στους μεγαλύτερους ή εκείνους με πιο προχωρημένη ΟΑ, που δεν επιθυμούν να χειρουργηθούν, καλύτερα να γίνεται ΥΟ ή συνδυασμός. Ειδικά στην ΟΑ του γόνατος και των άλλων στηρικτικών αρθρώσεων προτιμώνται το PRP και τα βλαστοκύτταρα στους ασθενείς με δείκτη μάζας σώματος <30, ενώ η χορήγηση ΥΟ είναι πιο χρήσιμη στους υπέρβαρους ή εκείνους με αξονικές διαταραχές.

 https://eexot-journal.com/index.php/aoet/issue/view/32/18