Σκολίωση. 

Ότι χρειάζεται να γνωρίζουμε σήμερα.

Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) είναι γνωστές από την αρχαιότητα και ο Ιπποκράτης πρώτος χρησιμοποίησε τους όρους κύφωση και σκολίωση (doi: 10.1186/1748-7161-4-6 & doi: 10.7759/cureus.54461).

 

 

Ως σκολίωση περιγράφεται η τρισδιάστατη παραμόρφωση της ΣΣ, κατά την οποία δημιουργούνται αφύσικες πλάγιες καμπύλες σε σχήμα C ή S, με την παράλληλη ανάπτυξη ύβου (καμπούρας). Η σκολίωση διακρίνεται σε ιδιοπαθή, συγγενή, νευρομυϊκή, σκολίωση στα πλαίσια διαφόρων συνδρόμων και σκολίωση των ενηλίκων (doi: 10.1016/j.xnsj.2024.100556). 

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ο επιπολασμός της σκολίωσης στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 2% - 3%, ενώ ένα ποσοστό 0,1% αφορά σοβαρή σκολίωση που μπορεί να απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση. Το 20% περίπου των περιπτώσεων οφείλονται σε κάποια νόσο, ενώ το 80% αφορά την ιδιοπαθή και την εκφυλιστική σκολίωση των ενηλίκων.

Η ΕΦΗΒΙΚΗ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗ είναι μακράν το πιο κοινό είδος σκολίωσης. Εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 10 - 18 ετών, συνήθως στην φάση ταχείας ανάπτυξης. Επειδή δεν σχετίζεται με μια συγκεκριμένη πάθηση και δεν είναι γνωστό το ακριβές αίτιό της, θεωρείται άγνωστης αιτιολογίας, γι’ αυτό άλλωστε ορίζεται ως ιδιοπαθής. Στην ουσία αφορά διάγνωση αποκλεισμού και μάλλον προκύπτει από το συνδυασμό διαφόρων παραγόντων. Οι θεωρίες για την αιτιολογία της περιλαμβάνουν ορμονικές αιτίες, ασύμμετρη ανάπτυξη, μυϊκή ανισορροπία, διαταραχή της εν τω βάθει αισθητικότητας και γενετική προδιάθεση (doi: 10.1111/j.1757-7861.2008.00003.x).

Δεν έχει μέχρι σήμερα αποδειχθεί άμεση κληρονομικότητα, όμως υπάρχουν σαφείς ενδείξεις της μετάδοσης της από φορείς μέσα στην ίδια οικογένεια, ακόμη και εάν η μετάδοση δεν είναι από γενιά σε γενιά, καθώς και ο τύπος ή η βαρύτητα της παραμόρφωσης δεν είναι απαραίτητο να είναι η ίδια με εκείνη των προγόνων. Πράγματι, στο 30% των ασθενών υπάρχει ένα μέλος της οικογένειας με σκολίωση.

 

 

Η ιδιοπαθής σκολίωση υποκατηγοριοποιείται περαιτέρω με βάση την ηλικία εκδήλωσης της νόσου: βρεφική (πρώτα 3 χρόνια), νεανική (4–10 ετών) και εφηβική (10–18 ετών). Η εφηβική είναι η πιο συχνή μυοσκελετική διαταραχή, που επηρεάζει παιδιά της σχολικής ηλικίας (doi: 10.3390/healthcare10122519). Τα κορίτσια έχουν δεκαπλάσια συχνότητα από τα αγόρια. Η εξέλιξη είναι πιο συχνή στα κορίτσια κατά την εφηβεία και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές παραμορφώσεις και μειωμένη ποιότητα ζωής εάν δεν αντιμετωπιστεί. Αυτός ο κίνδυνος είναι υψηλότερος πριν από τη μέγιστη ταχύτητα ανάπτυξης, αλλά μειώνεται απότομα μετά τη σκελετική ωρίμανση (doi: 10.1016/j.xnsj.2024.100556).

Η αντίληψη ότι η σκολίωση συνδέεται με τη διατροφή του παιδιού, με τη στάση του σώματος την ώρα της μελέτης, με την πλευρά του σώματος στην οποία κρεμάει την τσάντα, με την άσκηση του σώματος κ.ά. είναι λανθασμένη. Ωστόσο, πρέπει να επισημανθεί ότι οι βαριές σχολικές τσάντες μπορεί να προκαλούν κόπωση, ραχιαλγία ή οσφυαλγία, γι’ αυτό και τα σακίδια γενικώς δεν πρέπει να υπερβαίνουν το 10-15% του σωματικού βάρους του παιδιού.

 

 

Ο κίνδυνος εξέλιξης της παραμόρφωσης στην ιδιοπαθή σκολίωση και ως εκ τούτου η θεραπεία και η πρόγνωσή της βασίζεται στην υπολειπόμενη ανάπτυξη της ΣΣ. Η ηλικία εμμηναρχής και ο προσδιορισμός της ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ RISSER σχετίζονται άμεσα με τη σκελετική ωριμότητα. Το σημείο Risser βαθμολογείται από το 0 - 5, όπου στο 0 δεν υπάρχουν καθόλου σημάδια οστεοποίησης της λαγόνιας απόφυσης, ενώ στο 5 η λαγόνια απόφυση έχει συνοστεωθεί πλήρως με την λαγόνια ακρολοφία. Έτσι ένα χαμηλό Risser δηλώνει αυξημένη πιθανότητα προόδου της σκολίωσης, ενώ ένα υψηλό  μειωμένο κίνδυνο εξέλιξης της σκολίωσης (doi: 10.1093/pch/12.9.771). 

 

 

Η ηλικία σκελετικής ωρίμανσης διαφέρει από άτομο σε άτομο, ωστόσο η ανάπτυξη της ΣΣ συνήθως ολοκληρώνεται για τα αγόρια στο 16 - 18^ο έτος της ηλικίας και τα κορίτσια στο 14 - 16^ο έτος. Στα κορίτσια η σκελετική ωρίμανση  ολοκληρώνεται συνήθως 18 μήνες μετά την εμμηναρχή. Κατά συνέπεια όσο μικρότερη ηλικία έχει ένα παιδί τόσο περισσότερο κινδυνεύει να εξελιχθεί η καμπύλη της σκολίωσής του, με μεγαλύτερο κίνδυνο κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Μετά την σκελετική ωρίμανση, κυρτώματα μικρότερα των 45° συνήθως δεν εξελίσσονται, ενώ κυρτώματα μεγαλύτερα των 50° συνεχίζουν, για αυτό στόχος είναι να φτάσει το παιδί στην σκελετική ωρίμανση με λιγότερες απο 50°.

Η ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗΣ ΕΙΝΑΙ ΓΝΩΣΤΗ σε ποσοστό 20% και μπορεί να οφείλεται σε αποτυχία σχηματισμού των σπονδύλων στην εμβρυϊκή ηλικία (συγγενής), σε διαταραχές του νευρικού ή μυϊκού συστήματος (νευρομυϊκή), ενώ μπορεί ακόμη να οφείλεται σε τραυματισμό, λοίμωξη, όγκους, ρευματικά νοσήματα ή μεταβολικές παθήσεις της ΣΣ. Ο νευρομυϊκός τύπος εμφανίζεται σε ασθενείς με οποιοδήποτε τύπο προϋπάρχουσας διαταραχής, όπως εγκεφαλική παράλυση, νόσοι ή κακώσεις του νωτιαίου μυελού, μυϊκή δυστροφία του Duchene κ.ά. Η σκολίωση μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, είναι επιδεινούμενη και συνήθως δυσκολεύει περαιτέρω τη λειτουργικότητα των ασθενών (doi: 10.1007/s12178-019-09552-8). Τα γενετικά σύνδρομα τα οποία μπορεί να παρουσιάζουν και σκολίωση είναι το Down, το Marfan, η Νευροϊνωμάτωση, η Αχονδροπλασία, το Ehlers-Danlos, το Loeys-Dietz, το Rett, και το Prader-Willi (doi: 10.1097/BRS.0000000000003134). Οι συγγενείς διαταραχές αφορούν ημισπόνδυλους ή συνοστεώσεις και σύνδρομα όπως το CHARGE, το Klippel–Feil και το VACTERL (doi: 10.1530/EOR-21-0121). Σε αυτές τις περιπτώσεις όμως η σκολίωση παρουσιάζεται συνήθως μετά την εμφάνιση της κύριας πάθησης, σαν δευτερογενής εκδήλωση. Υπάρχει επίσης η ΨΕΥΔΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗ, κατά την οποία συνήθως δεν υπάρχει στροφή στους σπονδύλους, όπως π.χ. η ανταλγική λόγω οσφυοϊσχιαλγίας εξαιτίας δισκοκήλης. Ψευδοσκολίωση μπορεί ακόμη να προκαλούν η κακή στάση του σώματος, η ανισοσκελία ή οι παθήσεις του ισχίου (doi: 10.1186/s12891-022-05297-7).

Γενικά οι περισσότεροι έφηβοι με ιδιοπαθή σκολίωση δεν παρουσιάζουν πόνο, είναι δραστήριοι και συνήθως υγιείς. Η ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ περιλαμβάνει την αξιολόγηση του σχήματος, της μορφής και της ελαστικότητας της παραμόρφωσης και την νευρολογική εκτίμηση. Οι φωτογραφίες με τον ασθενή σε όρθια θέση και σε επίκυψη είναι χρήσιμες για την παρακολούθηση της εξέλιξης καθώς και του αποτελέσματος τυχόν χειρουργικής επέμβασης.  Ο ασθενής πρέπει να παρατηρείται για ασυμμετρίες, όπως η προεξοχή πλευρών και ωμοπλάτης, η διαφορά στο ύψος των ώμων, η κλίση της λεκάνης, η απόσταση του κορμού σε σχέση με τα δύο άνω άκρα που κρέμονται χαλαρά. 

 

Το απόρρητο και η ευαισθησία του παιδιού σε αυτή τη ηλικία είναι σημαντικό να διαφυλάσσονται. Η σκολίωση είναι μια πάθηση που επηρεάζει συνολικά τον ασθενή και την ποιότητα ζωής του. Η δυσμορφία προκαλεί αρνητική επίδραση στην αυτοεκτίμηση, την αυτοπεποίθηση, την κοινωνική προσαρμογή και τη ψυχική ισορροπία με εκδηλώσεις απομονωτισμού, άγχους ή και κατάθλιψης. Περίπου το 40% των ασθενών βιώνουν μοναξιά και κατάθλιψη τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά τη θεραπεία (doi: 10.1007/s00586-018-5639-4). Γι΄αυτό και τα παιδιά χρειάζονται συνεχή υποστήριξη και κυρίως να ενθαρρύνονται να συμμετέχουν σε δραστηριότητες και εκδηλώσεις όπως κάθε άλλο παιδί.

Η έγκαιρη ΔΙΑΓΝΩΣΗ γίνεται με την κλινική εξέταση και μπορεί να συμβάλλει καθοριστικά στην αντιμετώπιση των σκολιωτικών κυρτωμάτων. Όταν το παιδί θεωρείται ύποπτο για σκολίωση παραπέμπεται για ακτινολογικό έλεγχο. Η πρώιμη διάγνωση της σκολίωσης ή άλλων παραμορφώσεων της ΣΣ και η έγκαιρη αντιμετώπισή τους προλαμβάνουν σοβαρές παραμορφώσεις, ενώ τα περιστατικά που φτάνουν στο χειρουργείο είναι λιγότερα και διορθώνονται καλύτερα σε σχέση με εκείνα του παρελθόντος. 

 

 

Οι απλές ακτινογραφίες της θωρακοοσφυϊκής περιοχής συνήθως αρκούν για τη διάγνωση, την επιλογή της πιο κατάλληλης θεραπείας και την παρακολούθηση. Οι απαραίτητες λήψεις είναι η προσθιοπίσθια (Face) και η πλάγια (Profil) σε όρθια θέση και οι πλάγιες δεξιά και αριστερά με κάμψη. Στην προσθιοπίσθια αξιολογούνται τα κυρτώματα και η στροφή των σπονδύλων, όπου οι αυχένες των σπονδυλικών τόξων (μάτια) δεν φαίνονται συμμετρικοί και από τις δύο πλευρές. Συνήθως κυριαρχούν τα δεξιά κυρτώματα. Η αξιολόγηση των κυρτωμάτων με τη μέτρηση της γωνίας Cobb έχει ιδιαίτερη σημασία. Ως σκολίωση χαρακτηρίζεται όταν η ακτινολογική γωνία Cobb είναι μεγαλύτερη των 10°. Για να μετρηθεί η γωνία Cobb, θα πρέπει πρώτα να εντοπιστούν οι δύο σπόνδυλοι του κυρτώματος με την μεγαλύτερη κλίση. Στην συνέχεια μία γραμμή χαράσσεται στο άνω άκρο του επάνω σπονδύλου και αντίστοιχα μία γραμμή στο κάτω άκρο του κάτω σπονδύλου. Έπειτα, σχεδιάζονται κάθετες γραμμές σε καθεμία από τις παραπάνω γραμμές και η γωνία Cobb σχηματίζεται στο σημείο που οι δύο κάθετες τέμνονται μεταξύ τους. Επίσης αξιολογείται χωριστά η στροφή των σπονδύλων καθώς μπορεί να συμβεί σημαντική αξονική στροφή ακόμη και σε μικρότερες των 10^ο γωνίες Cobb. 

 

 

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ της σκολίωσης διακρίνεται σε συντηρητική και σε χειρουργική και εξαρτάται από τη σοβαρότητα της παραμόρφωσης, την εξέλιξή της και την οστική ηλικία. Το κλειδί για την αντιμετώπιση της σκολίωσης είναι η καλή συνεργασία παιδιού, γονέων και ορθοπαιδικού σε όλα τα στάδια, από τη διάγνωση μέχρι την αντιμετώπιση. Η συντηρητική περιλαμβάνει απλή παρακολούθηση ή εφαρμογή κηδεμόνων. Μερικές φορές τα αναλγητικά, η φυσικοθεραπεία και οι νευρικοί αποκλεισμοί μπορεί να είναι χρήσιμες παρεμβάσεις, ιδίως στις σπάνιες περιπτώσεις που υπάρχει πόνος. Για τα μικρά κυρτώματα υπάρχουν ειδικά προγράμματα ασκήσεων, όπως π.χ. η μέθοδος Schroth και Dobomed, τα οποία μπορεί να θεωρηθούν χρήσιμο ασκησιολόγιο για όλες τις μορφές σκολίωσης (doi: 10.1186/s13013-016-0076-9 & doi: 10.23736/S1973-9087.24.08177-2). Έτσι κι αλλιώς, η σωματική άσκηση ή η κινησιοθεραπεία συμβάλλουν στη διατήρηση της ισορροπίας και της καλής φυσικής κατάστασης του μυοσυνδεσμικού συστήματος που περιβάλλει τη ΣΣ (doi: 10.5772/intechopen.102686).

Η απλή παρακολούθηση συνίσταται στην κλινική εξέταση του παιδιού ανά τακτά χρονικά διαστήματα 3, 6 ή 12 μηνών αναλόγως των προγνωστικών παραγόντων με ή χωρίς ακτινολογικό έλεγχο. Η παρακολούθηση αφορά στα σκολιωτικά κυρτώματα μέχρι 25 μοίρες.

Σκολιωτικά κυρτώματα τα οποία κατά την παρακολούθηση επιδεινώνονται κατά 5 μοίρες ή κατά την πρώτη εξέταση είναι μεγαλύτερα των 20 - 25^ο, αλλά μικρότερα των 40 - 45^ο χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου και πρέπει να αντιμετωπίζονται με εξατομικευμένους κηδεμόνες. Ο κηδεμόνας, νάρθηκας ή όρθωση αποτελείται σήμερα από ειδικά ελαφριά υλικά και είναι ένα ειδικό ένδυμα που φοριέται από το παιδί 13-20 ώρες το 24ωρο. Ένας νάρθηκας λειτουργεί καλύτερα όσο περισσότερο φοριέται (doi: 10.21037/atm.2019.09.69). Πρακτικά 16 ώρες, καθώς ο κηδεμόνας φοριέται τη νύκτα και εκτός σχολείου, ώστε να νιώθουν τα παιδιά πιο άνετα, αφού οι οικειότητα με τους συμμαθητές τους επιτρέπει αγγίγματα, οπότε μπορεί να γίνεται αντιληπτός και να προκαλέσει σχόλια ή σχολική παρενόχληση. Αν και τα παιδιά συνήθως μπορούν να συμμετέχουν στις περισσότερες δραστηριότητες, ωστόσο μπορούν να βγάλουν εύκολα τον νάρθηκα για να κολυμπήσουν ή να κάνουν άλλες δραστηριότητες, πχ να ντυθούν ελαφρύτερα για μια κοινωνική εκδήλωση. Σε ορισμένους τύπους σκολίωσης έχουν σχεδιαστεί ορθώσεις για να φοριούνται μόνο τη νύχτα π.χ. Charleston. Ερωτήματα έχουν τεθεί για τον τύπο του νάρθηκα καθώς οι άβολες ορθώσεις έχουν χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης άρα και μικρότερη επιτυχία. Ο πιο κοινός τύπος νάρθηκα είναι κατασκευασμένος από πλαστικό π.χ. Boston, Chêneau Brace, art brace (doi: 10.1016/j.jorep.2025.100616 & doi: 10.3390/jcm12072507 & doi: 10.5772/intechopen.70381 & doi: 10.4102/sajp.v77i2.1573). Συνήθως εφαρμόζει κάτω από τους ώμους,  γύρω από το θώρακα, την οσφυϊκή χώρα και τους γοφούς και δεν φαίνεται κάτω από τα ρούχα. Τα παιδιά που έχουν σταματήσει να αναπτύσσονται μπορεί να μην χρειάζονται πλέον τον νάρθηκα.

 

Έτσι, τα παιδιά με μέτρια σκολίωση των οποίων ο σκελετός εξακολουθεί να αναπτύσσεται αντιμετωπίζονται με κηδεμόνες, που τις περισσότερες φορές δεν θεραπεύουν τη σκολίωση ούτε αναστρέφουν την καμπύλη. Έχουν δείξει όμως ότι μπορούν να συγκρατήσουν μια μέτρια καμπύλη να μην επιδεινωθεί. Η Δοκιμή Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial (BrAIST) το 2013 ήταν μια τυχαιοποιημένη μελέτη ελέγχου που χρηματοδοτήθηκε από το Αμερικάνικο Ινστιτούτο Υγείας (NIH) που απέδειξε την αποτελεσματικότητα της χρήσης των κηδεμόνων στον εφηβικό πληθυσμό (doi: 10.1016/j.jspd.2019.01.011).

Η σκολίωση μπορεί να επιδεινωθεί με την πάροδο του χρόνου. Αυτό είναι πολύ πιθανό σε παιδιά που εξακολουθούν να ψηλώνουν. Όσοι έχουν καμπύλες άνω των 40-45^ο που είναι σκελετικά ανώριμοι είναι υποψήφιοι για εγχείρηση. Η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής αλλά και των επιπέδων που θα συμπεριληφθούν λαμβάνει υπόψη αρκετές παραμέτρους. Η ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Lenke σταδιοποιεί λεπτομερώς και είναι χρήσιμη στην επιλογή της πλέον κατάλληλης θεραπείας. Γενικά αξιολογούνται το μέγεθος και ο αριθμός των κυρτωμάτων, η θέση της παραμόρφωσης, η κύφωση, η έλλειψη  λόρδωσης, το ύψος του ώμου, η σύγκριση της γωνίας Cobb μεταξύ κύριου και δευτερεύοντος κυρτώματος, αν πρόκειται για δομικά ή αντισταθμιστικά κυρτώματα, η στροφή του σπονδύλου κ.ά. (doi: 10.1097/CORR.0000000000000405 & doi: 10.1067/j.cpradiol.2023.01.003).

 

 

Η σπονδυλοδεσία που συνήθως γίνεται με διαυχενικές βίδες και αμφίπλευρη τοποθέτηση ράβδων προτιμάται στη μεγάλη σκολίωση των ενηλίκων και σε παραμελημένες εφηβικές σκολιώσεις καθώς αρθροδένονται αρκετοί σπόνδυλοι προκαλώντας ακαμψία στη ΣΣ. Στην παιδική σκολίωση δεν είναι επιθυμητή η ακινητοποίηση της ΣΣ, ιδίως εάν το παιδί έχει να αναπτυχθεί ακόμη. Γι αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιούνται νεώτερες τεχνικές πρόσδεσης όπως οι άγκυρες και οι ράβδοι που επιτρέπουν ευλυγισία ή επιμήκυνση και ταιριάζουν στους σκελετικά ανώριμους ασθενείς καθώς μπορούν να επιμηκύνονται καθώς μεγαλώνει το παιδί. Αυτά τα συστήματα, όπως το Shilla, το Magec και το Apifix, περιλαμβάνουν αυτο-εκπτυσσόμενες ράβδους, ειδικές βίδες που δεν αγκυρώνουν στη ράβδο αλλά ολισθαίνουν πάνω σε αυτή ακολουθώντας την ανάπτυξη της ΣΣ ή εκπτυσσόμενες ράβδους που μπορούν να μακραίνουν με τηλεχειριστήριο μέσω ενός μαγνητικού μηχανισμού (doi: 10.14245/ns.1836050.025 & doi: 10.1007/s43390-022-00575-9 & doi: 10.1097/bpo.0000000000000751 & doi: 10.1097/CM9.0000000000000614). 

 

Παρότι για τους μαζικούς ελέγχους στα σχολεία (screening) οι συστάσεις είναι αντικρουόμενες, ωστόσο στην Ελλάδα γονείς, παιδίατροι, γυμναστές, προπονητές και δάσκαλοι, είναι ευαισθητοποιημένοι, ενώ κοινωνικοί και πολιτιστικοί φορείς οργανώνουν προληπτικούς ελέγχους για την έγκαιρη ανίχνευση παιδιών με παραμορφώσεις (doi: 10.5312/wjo.v11.i9.364).  

 

 

Το φάσμα των παραμορφώσεων της ΣΣ των ενηλίκων περιλαμβάνει την de-novo σκολίωση, την εξέλιξη της ιδιοπαθούς σκολίωσης των εφήβων στην ενήλικη ζωή, την υπερκύφωση, την μετεγχειρητική απώλεια της λόρδωσης, την παραμόρφωση λόγω εκφυλιστικής νόσου σε πολλαπλά μεσοσπονδύλια επίπεδα, τη σπονδυλολίσθηση και μετατραυματικές καταστάσεις. Η ΣΚΟΛΙΩΣΗ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ μπορεί να περιλαμβάνει οποιονδήποτε συνδυασμό παραμορφώσεων της ΣΣ που επηρεάζουν και τα 3 επίπεδα. Στο στεφανιαίο υπάρχει πλάγια καμπυλότητα με συνακόλουθη στροφική παραμόρφωση στο αξονικό και κύφωση ή απώλεια λόρδωσης στο οβελιαίο επίπεδο (doi: 10.1016/S0140-6736(19)31125-0). Σε αντίθεση με την ιδιοπαθή, η σκολίωση των ενηλίκων αναπτύσσεται εκ νέου σε ασθενείς συνήθως 50 ετών και άνω χωρίς προϋπάρχουσα παραμόρφωση. Είναι επίσης πιο συχνή στις γυναίκες και αυξάνεται σε συχνότητα εμφάνισης παράλληλα με την παγκόσμια γήρανση. Ο πόνος στη θωρακική και οσφυϊκή περιοχή και τα κάτω άκρα που προκαλεί δυσλειτουργία προέρχεται από την άνιση μυϊκή καταπόνηση, την αρθρίτιδα των αποφυσιακών αρθρώσεων (facet) και τη νευρική πίεση (doi: 10.1016/j.inat.2019.100661). Η παθογένεση της εκφυλιστικής σκολίωσης των ενηλίκων περιλαμβάνει έναν φαύλο κύκλο καταπονήσεων και ασύμμετρης εκφύλισης των μεσοσπονδύλιων δίσκων και των facet, με αποτέλεσμα τη μη ισορροπημένη κατανομή των φορτίσεων, την αστάθεια και την ανώμαλη καμπυλότητα της ΣΣ (doi: 10.31616/asj.2020.0568). Η αιτιολογία της εκφυλιστικής σκολίωσης είναι πολυπαραγοντική, οφειλόμενη σε γενετική προδιάθεση και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Έχει φανεί ότι κάποιες γονιδιακές παραλλαγές σχετίζονται με την εμφάνιση παραμορφώσεων της ΣΣ, συμπεριλαμβανομένης της σκολίωσης (doi: 10.1186/s13018-024-05000-7). Ωστόσο, όπως και με την ιδιοπαθή σκολίωση, οι αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί της παραμένουν επίσης ελάχιστα κατανοητοί (doi: 10.3171/2010.1.FOCUS09271).

Κάθε αξονική παραμόρφωση μπορεί να προκαλεί εκφυλιστικές αλλοιώσεις με την πάροδο του χρόνου και οι ασθενείς πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι, όχι όμως τρομοκρατημένοι. Οι ασθενείς με εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση συστήνεται να διατηρούν καλή φυσική κατάσταση όσο μεγαλώνουν, παρότι οι μικρές σκολιώσεις δεν δείχνουν επιδείνωση στην ενήλικη ζωή. Ωστόσο οι μεγαλύτερες, ιδίως αυτές των 50^Ο και πλέον, μπορεί να εξελίσσονται, κατά 0,5 – 1^ο ετησίως. Επίσης, οι καμπύλες στην ενήλικη ζωή τείνουν να είναι πολύ πιο ανελαστικές από ό,τι στην εφηβική ηλικία και απαιτούν πιο επιθετικές θεραπείες.

Δεν είναι σαφές ότι η ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ μπορεί να εμπλέκεται καθώς δεν φάνηκε κάποια συσχέτιση μεταξύ του βαθμού οστεοπενίας και του μεγέθους της καμπύλης. Ωστόσο, αποκαλύφθηκε ότι η οστική πυκνότητα είναι υψηλότερη στην κοίλη πλευρά της καμπύλης και στο ομόπλευρο μηριαίο σε σύγκριση με την άλλη πλευρά (doi: 10.1055/s-0040-1709736).

Η σπονδυλική στήλη είναι μια λειτουργικά πολύπλοκη δομή. Διαταραχές που διακυβεύουν την ακεραιότητά της όπως π.χ. κακώσεις, οστεοπορωτικά κατάγματα, έκδηλες εκφυλιστικές αλλοιώσεις ή παραμορφώσεις της εφηβικής ηλικίας, μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές σε διάφορες λειτουργίες του οργανισμού. Η σοβαρή σκολίωση μπορεί να σχετίζεται με καρδιαγγειακές και πνευμονικές επιπλοκές, χρόνιο πόνο και ψυχολογικά προβλήματα (doi: 10.1016/j.spinee.2024.07.006 & doi: 10.1136/openhrt-2022-002224). Αυτή η ευρεία επίδραση στη ζωή των ασθενών υπογραμμίζει την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση.

 

 ΓΙΑΤΙ  ΠΟΝΑΕΙ  Η  ΜΕΣΗ ΜΟΥ, ΓΙΑΤΡΕ;

 

Η έννοια του πόνου είναι γνώριμη στον καθένα, ωστόσο είναι δύσκολο να καθοριστεί επακριβώς, καθώς αφορά ένα πολύπλοκο σύστημα νευρωνικών κυκλωμάτων, νευροδιαβιβαστών και συμπεριφορών.

Ο πόνος προέρχεται από βλάβη κάποιου ιστού και οι ουσίες που προκύπτουν από αυτήν ενεργοποιούν τους υποδοχείς του πόνου. Ωστόσο, ο πόνος είναι ένα αρνητικό προσωπικό βίωμα και όχι ένα απλοϊκό μοντέλο ερεθίσματος και απάντησης του οργανισμού (doi: 10.1186/s13010-017-0049-5). Πρόκειται για μια μοναδική εμπειρία, ξεχωριστή για κάθε άνθρωπο, που καθορίζεται από το μέγεθος του ερεθίσματος ή της βλάβης, την αντίληψή του και κυρίως τη δυσάρεστη αίσθηση που προκαλεί η οποία διαμορφώνεται από την προσωπικότητα, την ψυχοκοινωνική κατάσταση της συγκεκριμένης στιγμής, τα προηγούμενα βιώματα, αλλά και τη φιλοσοφική και υπαρξιακή του τοποθέτηση απέναντι στο φαινόμενο της ζωής (doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939).

 

 

Ο πιο συχνός τύπος πόνου είναι ο ΑΛΓΑΙΣΘΗΤΙΚΟΣ (nociceptive). Στην αλγολογία ο πόνος αυτός θεωρείται μία αναμενόμενη φυσιολογική αντίδραση σε ένα επώδυνο ερέθισμα. Πρόκειται για προκλητό και κυρίως προστατευτικό πόνο, ώστε ο οργανισμός να αντιδράσει. Ένας συναγερμός δηλαδή.

Χαρακτηριστικός αλγαισθητικός πόνος είναι ο ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ. Η φλεγμονή είναι η αντίδραση του οργανισμού σε τραυματισμό ή βλάβη από μικροοργανισμούς, ανοσολογικά ερεθίσματα, ακτινοβολίες και χημικά. Σκοπός της είναι η εξουδετέρωση του βλαπτικού ερεθίσματος και η αποκατάσταση της ζημιάς. Τα μέσα που χρησιμοποιεί ο οργανισμός για να επιτύχει το σκοπό αυτό είναι οι μεσολαβητές της φλεγμονής, διάφορες δηλαδή ουσίες και κύτταρα. Οι ουσίες αυτές είναι οι προσταγλανδίνες, οι κυτταροκίνες, η σεροτονίνη, το συμπλήρωμα, οι αυξητικοί παράγοντες κ.ά, ενώ τα κύτταρα που συμμετέχουν στη φλεγμονώδη διεργασία είναι τα λευκά αιμοσφαίρια, τα μαστοκύτταρα, τα αιμοπετάλια, τα τοπικά κύτταρα κλπ. Οι μεσολαβητές της φλεγμονής είναι υπεύθυνοι και για την κλινική εικόνα της, δηλαδή τον πόνο, τη θερμότητα, την ερυθρότητα, το οίδημα και κατ’ επέκταση τη δυσλειτουργία (doi: 10.1111/sji.12812).

Ο αλγαισθητικός πόνος μπορεί να είναι σωματικός ή σπλαχνικός. Ο ΣΠΛΑΧΝΙΚΟΣ αφορά τα εσωτερικά όργανα και οφείλεται συνήθως στη διέγερση των αλγοϋποδοχέων από διάταση, πίεση, ισχαιμία ή φλεγμονή και είναι συνήθως διάχυτος, γιατί αφορά κυρίως τις αμύελες ίνες C. Ο ΣΩΜΑΤΙΚΟΣ οφείλεται στη διέγερση των υποδοχέων του πόνου σε τένοντες, μυς, δέρμα, οστά, ενθέσεις, απονευρώσεις κ.λ.π. και είναι εστιασμένος. Έτσι στην οστεοαρθρίτιδα, την οσφυαλγία, την ορογονοθυλακίτιδα, τις καταπονήσεις και τους τραυματισμούς αλλά και το κοιλιακό άλγος όταν πάσχουν πλέον οι κάψες και οι περιτονίες, οπότε ο πόνος γίνεται σωματικός, δηλαδή πιο εντοπισμένος και έντονος και επιδεινώνεται με την κίνηση, διεγείρονται οι αλγοϋποδοχείς που αφορούν πια τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις των Α-δ κυρίως νευρικών ινών. Οι αλγεινές ώσεις μεταφέρονται στο γάγγλιο της ραχιαίας ρίζας, όπου διεγείρονται τα νευρικά κύτταρα. Στη συνέχεια οι ηλεκτρικές εκφορτίσεις μεταφέρονται μέσω του Νωτιαίου Μυελού (ΝΜ) και του νωτιοθαλαμικού δεματίου στον Θάλαμο κι από εκεί στις έλικες στο Φλοιό του Βρεγματικού Λοβού όπου γίνεται αντιληπτός ο πόνος. Σε αυτή τη διαδρομή του σωματοαισθητικού νευρικού συστήματος υπάρχουν ειδικοί σχηματισμοί, νευρικές συνάψεις, δίαυλοι ιόντων, υποδοχείς κ.ά. και εκκρίνονται διάφορες νευροδιαβιβαστικές ουσίες, που ελέγχουν και τροποποιούν το ηλεκτρικό ερέθισμα ή προκαλούν την αντίδραση του οργανισμού (doi: 10.1016/j.cell.2009.09.028).

O πόνος δηλαδή παράγεται περιφερικά, διαδίδεται διαμέσου του νευρικού συστήματος προς τον εγκέφαλο όπου αξιολογείται, επενδύεται συναισθηματικά και ενίοτε τροποποιείται. Η αναγνώριση του ερεθίσματος του πόνου, το είδος του, η έντασή του, η διάρκειά του, η χροιά του και η συναισθηματική του επένδυση γίνεται στη φαιά ουσία του εγκεφάλου (doi:10.1172/JCI42843 &  doi:10.2147/JPR.S475351).

Η αντίληψη του πόνου δεν προκύπτει όμως μόνο από την ενεργοποίηση αυτών των ανοδικών μονοπατιών, αλλά και μέσω ενός «διαλόγου» μεταξύ των ανώτερων κέντρων του εγκεφάλου και του ΝΜ, τη λεγόμενη επεξεργασία από πάνω προς τα κάτω, μέσω των μακρών οδών που κατεβαίνουν από τον εγκέφαλο πίσω στο ΝΜ και τροποποιούν το επώδυνο αίσθημα. Η τροποποίηση μπορεί να τείνει είτε προς την αναστολή είτε την ευόδωση της αλγεινής αίσθησης. Στη μείωση της επώδυνης αντίληψης συμβάλλουν οι ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές, όπως το γ-αμινοβουτυρικό οξύ, η νορεπινεφρίνη, η σεροτονίνη και τα ενδογενή οπιοειδή ή ενδορφίνες, που ενισχύουν την κατιούσα οδό του πόνου. Αυτός ο μηχανισμός εξηγεί γιατί πονάει κανείς λιγότερο όταν βρίσκεται σε ευχάριστο περιβάλλον ή γιατί πονάει περισσότερο όταν «κρυώσει» το τραύμα. Η συναισθηματική επένδυση του πόνου μάλιστα εξηγεί γιατί βρίζουμε στον αιφνίδιο πόνο, όπως π.χ. όταν τραυματιζόμαστε (doi: 10.1155/2019/1389296).

Άλλα είδη πόνου από παθοφυσιολογικής άποψης αφορούν τον νευροπαθητικό και τον ψευδόπονο.

Ο ΨΕΥΔΟΠΟΝΟΣ, Nociplastic ή Neuroplastic pain, είναι ο πόνος που προέρχεται από αλλοιωμένη αίσθηση του πόνου παρά την έλλειψη σαφούς ένδειξης πραγματικής ή απειλούμενης βλάβης ιστού που προκαλεί την ενεργοποίηση των περιφερικών υποδοχέων του πόνου ή ενδείξεις για ασθένεια ή βλάβη του σωματοαισθητικού νευρικού συστήματος. Πρόκειται δηλαδή για μία μη αναμενόμενη αντίδραση και μη οφειλόμενη σε πρωτογενή βλάβη ή δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος. Αν και ο πόνος αυτός μπορεί να αντιμετωπιστεί με ψυχοθεραπεία, αυτό δεν σημαίνει ότι είναι φανταστικός. Οι μηχανισμοί που διέπουν αυτόν τον τύπο πόνου δεν είναι πλήρως κατανοητοί, αλλά θεωρείται ότι παίζουν ρόλο η αυξημένη διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος, η αισθητική επεξεργασία και η τροποποιημένη διαμόρφωση του πόνου. Κλασικό παράδειγμα  ψευδοπόνου είναι ο πόνος της ινομυαλγίας (doi: 10.14253/acn.2023.25.2.78).

 

 

Ο ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ είναι μία μη αναμενόμενη αντίδραση που οφείλεται σε βλάβη ή δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος, σε αντίθεση με τον αλγαισθητικό πόνο που είναι μία αναμενόμενη φυσιολογική αντίδραση σε βλαπτικό ερέθισμα. Ο νευροπαθητικός πόνος είναι ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ όταν πάσχουν οι αισθητικές απολήξεις ή το νεύρο, π.χ. τραυματισμό ή σύνδρομο παγίδευσης περιφερικού νεύρου και ριζαλγία και ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ επί βλάβης ή νόσου του ΝΜ ή του εγκεφάλου, πχ κάκωση του ΝΜ, πολλαπλή σκλήρηνση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, (doi: 10.1146/annurev-pharmtox-010818-021524). Συνήθως εμφανίζει και υπαισθησία ή παραισθησίες όπως αίσθημα αιμωδίας, καυσαλγίας ή ηλεκτρικής εκκένωσης και μπορεί να συνοδεύεται από γενικά συμπτώματα όπως κακουχία, κόπωση, αδιαθεσία, ανορεξία, δυσκολία συγκέντρωσης, διαταραχές ύπνου, κατάθλιψη ή άγχος (doi: 10.1002/ejp.838).

Ενώ μεταφέρεται κεντρικά με την ίδια νευρική οδό όπως και ο αλγαισθητικός πόνος, η κύρια διαφορά του είναι ότι δεν εμφανίζεται ως απόκριση σε κάποιο εξωτερικό ερέθισμα. Δηλαδή υπάρχει μια αναντιστοιχία μεταξύ ερεθίσματος και συμπτώματος. Ο νευροπαθητικός πόνος είναι μια από τις πιο συχνές μορφές χρόνιου πόνου (doi: 10.1152/physrev.00045.2019).

 

 

Ο πόνος από πλευράς διάρκειας ορίζεται ως οξύς όταν διαρκεί 4-6 εβδομάδες, χρόνιος όταν διαρκεί πάνω από 3 μήνες, και υποξύς στο ενδιάμεσο. Ένας ορισμός όχι αυθαίρετος αλλά επειδή οι περισσότερες βλάβες επουλώνονται μέσα σε 4 - 6 εβδομάδες (doi: 10.1097/j.pain.0000000000001384). Η αντιμετώπιση του οξέος πόνου, π.χ. τραύμα, κωλικός, πονόδοντος, χειρουργική επέμβαση, οσφυαλγία, έμμηνος ρύση είναι σημαντική, όχι μόνο γιατί ταλαιπωρεί τον ασθενή, αλλά και γιατί εάν δεν θεραπευτεί έγκαιρα και αποτελεσματικά, μπορεί να καταλήξει σε χρόνιο πόνο που είναι ξεχωριστή νόσος κι αυτό γιατί έχουν προκληθεί δομικές τροποποιήσεις στους πάσχοντες ιστούς αλλά και το νευρικό σύστημα (doi: 10.2147/JPR.S303186).

Ο ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ μπορεί να είναι φλεγμονώδους ή νευροπαθητικής αιτιολογίας, αρκετές φορές όμως είναι μικτός (doi: 10.1016/j.bjpt.2023.100537). 

 

 

Στην ένταση του Οξέος πόνου, αλλά και στη μετάβασή του σε Χρόνιο σπουδαίο ρόλο διαδραματίζει η ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ, την οποία μπορεί να προκαλέσει η επίμονη βλάβη των ιστών και η φλεγμονή. Η ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ οφείλεται σε αυξημένη αντίδραση των αλγοδεκτικών υποδοχέων στα επώδυνα ερεθίσματα, ενώ η ΚΕΝΤΡΙΚΗ σε παθολογική αύξηση της νευρικής σηματοδότησης στο ΝΜ και τον εγκέφαλο. Η ευαισθητοποίηση προκαλεί έντονα συμπτώματα ακόμα κι αν έχει διακοπεί το αρχικό ερέθισμα, πόσο μάλλον εάν αυτό επιμένει, επεκτείνεται ή υποτροπιάζει (doi: 10.7759/cureus.35331).

Με λίγα λόγια ο ίδιος ο πόνος συχνά τροποποιεί τον τρόπο λειτουργίας του νευρικού συστήματος, έτσι ώστε ο ασθενής να γίνεται πιο ευαίσθητος και να πονάει περισσότερο με μικρότερη πρόκληση, ιδίως σε περιπτώσεις συνεχιζόμενης παθολογίας, δηλαδή βλάβη των περιφερικών ή κεντρικών νευρικών ινών, όπως στη χρόνια οσφυαλγία και αρθρίτιδα, τον καρκίνο κλπ (doi: 10.1111/jabr.12137). 

 

 

Η υψηλή αντιδραστικότητα του νευρικού συστήματος κατά την ευαισθητοποίηση εκφράζεται ως ΥΠΕΡΑΛΓΗΣΙΑ και ΑΛΛΟΔΥΝΙΑ λόγω της αυξημένης ευαισθησίας στον πόνο και την αίσθηση της αφής. Η υπεραλγησία εμφανίζεται όταν ένα επώδυνο ερέθισμα γίνεται πολύ έντονα αντιληπτό και οφείλεται στο μειωμένο κατώφλι και την επακόλουθη ενισχυμένη ανταπόκριση των αλγοϋποδοχέων στη διέγερση. Η αλλοδυνία εμφανίζεται σε φυσιολογικά αβλαβή ερεθίσματα που συνήθως δεν είναι επώδυνα, όπως η αφή ή η θερμότητα (doi: 10.1016/S1474-4422(14)70102-4).

Η αναγνώριση του είδους του πόνου, δηλαδή εάν πρόκειται για οξύ, χρόνιο, αλγαισθητικό, νευροπαθητικό, μικτό ή ψευδοπόνο, θα βοηθήσει στην συμπτωματική ή αιτιολογική αντιμετώπισή του.

 

 

Πολλές ανατομικές δομές της Σπονδυλικής Στήλης (ΣΣ) μπορεί να διαδραματίζουν κάποιο ρόλο και να προκαλούν αλγαισθητικό, νευροπαθητικό ή μικτό πόνο και ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ.

Άλλωστε, περίπου το 90% του πληθυσμού θα παρουσιάσει οσφυαλγία κάποια στιγμή στη ζωή του (doi: 10.1097/NOR.0000000000000804). Ένα ακριβές ιστορικό και μια λεπτομερής κλινική εξέταση μπορεί να θέσει τη διάγνωση στο 80-90% των περιπτώσεων βοηθώντας την κατάταξη της οσφυαλγίας κατά κάποιο τρόπο στις παρακάτω κατηγορίες:

1. Μη ειδική οσφυαλγία. Πόνος δηλαδή που δεν οφείλεται σε ριζίτιδα, τραύμα ή σαφή υποκείμενη νόσο, πχ φλεγμονή, λοίμωξη ή νεόπλασμα.

2. Oσφυαλγία που σχετίζεται με ριζοπάθεια.

3. Πόνος από άλλη συγκεκριμένη αιτία της ΣΣ, π.χ. κάταγμα, σπονδυλόλυση,  σπονδυλολίσθηση.       

4. Πόνος που δεν  προέρχεται από τη ΣΣ, όπως ο σπλαχνικός αντανακλαστικός πόνος πχ από το πάγκρεας, τους νεφρούς, την κοιλιακή αορτή ή τo γεννητικό σύστημα.    

5. Άλλα αίτια, όπως π.χ. η ινομυαλγία, το μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο και οι ψυχοσωματικές μετατροπές.  

 

Πράγματι τα συγκεκριμένα αίτια οσφυαλγίας, δηλαδή ΕΙΔΙΚΗΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ, είναι ασυνήθιστα, και αφορούν λιγότερο από το 15% όλων των αιτίων. Ως ειδική ορίζεται η οσφυαλγία όταν τα συμπτώματα προκαλούνται από έναν συγκεκριμένο παθοφυσιολογικό μηχανισμό, όπως πρόπτωση του πηκτοειδή πυρήνα του δίσκου, πίεση του νευρικού ιστού, λοίμωξη, κάταγμα, αυτοάνοση σπονδυλαρθρίτιδα ή όγκο. Οι υπόλοιποι ασθενείς συμπεριλαμβάνονται στην μη ειδική ή ΜΗΧΑΝΙΚΗ οσφυαλγία με συμπτωματολογία από την οποία δεν προκύπτει ξεκάθαρα η πηγή του πόνου (doi: 10.1007/s00586-018-5673-2 & doi: 10.3389/fmed.2024.1366514).

Στους παράγοντες κινδύνου για να συμβεί ένα επεισόδιο μη ειδικής οσφυαλγίας περιλαμβάνονται οι φυσικοί παράγοντες, όπως η κακή στάση, η παρατεταμένη ορθοστασία και το περπάτημα καθώς και οι άρσεις βάρους, η λανθασμένη εργονομική συμπεριφορά, ο ανθυγιεινός τρόπος ζωής, όπως η καθιστική ζωή και η παχυσαρκία, οι ψυχολογικοί παράγοντες, όπως η κατάθλιψη και η δυσαρέσκεια από την εργασία, και τα προηγούμενα επεισόδια οσφυαλγίας (doi: 10.1056/NEJMcp2032396).  

Στην πλειονότητα των ασθενών με Οξεία Οσφυαλγία δεν μπορεί, ούτε χρειάζεται, να τεθεί κατηγορηματική διάγνωση. Εξαίρεση αποτελεί η Ειδική Οσφυαλγία, όπως πχ η οφειλόμενη σε φλεγμονή, όγκο, κάταγμα, σπονδυλόλυση κ.λ.π. που χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και ειδική θεραπεία.

 

Η πλειονότητα  των περιπτώσεων οσφυαλγίας αφορά μυοσκελετικό πόνο. Περίπου το 70% προκαλείται από ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΗ, ΘΛΑΣΗ ή ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ, συνήθως λόγω άβολης στάσης ή αδέξιας κίνησης, ενώ το 10 - 15% οφείλεται σε  εκφυλιστικές αλλοιώσεις στους δίσκους και στους γληνίσκους (facets), το 4% σε δισκοκήλη, το 4% σε οστεοπορωτικά συμπιεστικά κατάγματα και το 3% σε σπονδυλική στένωση, ενώ όλες οι άλλες αιτίες οσφυαλγίας αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων (Mechanical Low Back Pain. Medscape 2025). 

Η ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΔΙΣΚΟΥ μπορεί να παρουσιάζεται ως τραυματική ή εκφυλιστική δισκοπάθεια, δισκοκήλη, εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα, εκφυλιστική σπονδυλική στένωση, ζυγοαποφυσιακή (facet) αρθροπάθεια ή οποιοσδήποτε συνδυασμός τους.

 

 

Στη ΔΙΣΚΟΓΕΝΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ οι πιέσεις που ασκούνται στον πηκτοειδή πυρήνα (ΠΠ) μεταφέρονται στα εξωτερικά πέταλα, δηλαδή στις ευαίσθητες περιοχές της νεύρωσης του ινώδους δακτυλίου, προκαλώντας πόνο (doi: 10.1177/0300060518799902 & doi: 10.3390/ijms24010208). Στην ΠΡΟΒΟΛΗ του δίσκου το πυρηνικό υλικό ευρίσκεται εντός του ινώδους δακτυλίου. Όσο επαναλαμβάνεται αυτή η διαδικασία καταπόνησης του δίσκου, τόσο ο ασθενής πονάει και η νόσος υποτροπιάζει. Κατά τη διαδικασία μάλιστα της επούλωσης των εκφυλιστικών ή τραυματικών ρήξεων του ινώδους δακτυλίου, διεισδύουν νεοαγγεία και νευρικά ινίδια στα εσώτερα πέταλα, καθιστώντας τον ολοένα πιο επώδυνο. Στην ΠΡΟΠΤΩΣΗ του δίσκου το πυρηνικό υλικό ευρίσκεται εντός του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου. Ο ΠΠ έχει τρυπήσει τον ινώδη δακτύλιο και πιέζει τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο και τη μήνιγγα. Η πίεση, αλλά και το πυρηνικό υλικό που δραπετεύει από τις ρωγμές ερεθίζουν τις νευρικές απολήξεις του παλίνδρομου μηνιγγικού νεύρου ή και τη ρίζα και προκαλείται αντίστοιχα οσφυαλγία ή ριζίτιδα. Στην ΈΚΘΛΙΨΗ, ο ΠΠ έχει σπάσει τον ινώδη δακτύλιο και τον σύνδεσμο και το πυρηνικό υλικό έχει εξέλθει στον επισκληρίδιο χώρο, ευρίσκεται επί της μήνιγγας και πιέζει το νωτιαίο μυελό και τις ρίζες (doi: 10.1038/s41413-020-00125-x).

 

 

 

Στη ΔΙΣΚΟΚΗΛΗ ανάλογα το μέγεθος, την κατεύθυνση και το επίπεδο της κήλης προκαλείται οσφυαλγία, ισχιαλγία, αντικειμενικά νευρολογικά ευρήματα στο αντίστοιχο νευροτόμιο και ανταλγική στάση. Η ριζαλγία - ριζίτιδα οφείλεται σε συμπτώματα λόγω πίεσης από δισκικό υλικό ή/και οστεόφυτα (doi: 10.1148/rg.2020190185).

 

 

Η ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ή ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗ αναφέρεται σε μια μικτή ομάδα παθήσεων που σχετίζονται με την εκφύλιση της κινητικής μονάδας της οσφυϊκής μοίρας και τα σχετικά κλινικά σύνδρομα της δισκογενούς οσφυαλγίας, της αρθρίτιδας των facet αρθρώσεων και της τμηματικής αστάθειας. Η οσφυϊκή σπονδύλωση και η εκφυλιστική νόσος του δίσκου μπορεί να θεωρηθούν ως μία οντότητα είτε οφείλονται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις με την πάροδο της ηλικίας, είτε έχουν προκληθεί δευτερογενώς από τραυματισμό, είτε αφορούν τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, τους σπονδύλους και/ή τις facet αρθρώσεις. Στην ίδια  ομάδα μπορούν να συμπεριληφθούν επίσης η σπονδυλική στένωση με ή χωρίς σπονδυλολίσθηση, η εκφυλιστική σκολίωση κ.λ.π. (doi:10.1007/978-3-540-69091-7_20).

 

 

ΆΛΛΑ ΠΙΟ ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ για τα οποία έχουμε ήδη αναφερθεί στο myoskeletiko.com:

Το ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΠΩΔΥΝΩΝ ΑΡΘΡΙΚΩΝ ΑΠΟΦΥΣΕΩΝ ή ΣΥΝΔΡΟΜΟ FACET, το οποίο τις περισσότερες φορές εντάσσεται στα πλαίσια της εκφυλιστικής δισκικής νόσου και της σπονδυλαρθρίτιδας. Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις facet αρθρώσεις μπορεί σε συνδυασμό με την εκφυλιστική νόσο του δίσκου να προκαλούν οσφυαλγία αλλά και ισχιαλγία αφού στενεύει το νευρικό τρήμα ή ο νωτιαίος σωλήνας.

 

Η ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΥΣΗ, το συχνότερο αίτιο εφηβικής οσφυαλγίας, αφορά έλλειμμα στον ισθμό του σπονδυλικού τόξου που ενώνει τις άνω και κάτω αρθρικές αποφύσεις και αφορά συνήθως το 5^ο σπόνδυλο. Στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί κάταγμα κοπώσεως λόγω υπερβολικής και επαναλαμβανόμενης έκτασης της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ, αν και μπορεί να υπάρχει κάποια προδιάθεση σε άτομα με λεπτό ισθμό.

 

 

Η αστάθεια λόγω ΤΜΗΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ ή ΣΠΟΝΔΥΛΟΛΙΣΘΗΣΗΣ που μπορεί να είναι λυτική (λόγω σπονδυλόλυσης), συγγενής ή εκφυλιστική. 

 

                                                                                  Σπονδυλολίσθηση

 

                                                                                   Τμηματική Αστάθεια

 

Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ λόγω προχωρημένης εκφυλιστικής σπονδυλαρθρίτιδας, άρα επίκτητη που περιλαμβάνει και την πλειοψηφία, υπάρχει όμως και η Συγγενής, που αφορά το 9% των περιπτώσεων, ή ο συνδυασμός τους. 

 

Το ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΙΟΕΙΔΟΥΣ ή γλουτιαίο σύνδρομο όπου το ισχιακό νεύρο πιέζεται από κάκωση ή παραλλαγή κατά τη διαδρομή του.

 

 

Το ΘΩΡΑΚΟΟΣΦΥΪΚΟ ή MAIGNE ΣΥΝΔΡΟΜΟ όπου το ραχιαίο στέλεχος της ρίζας πιέζεται από δυσλειτουργία των κατώτερων θωρακικών δίσκων. Επίσης μπορεί να πιέζεται ο τελικός κλάδος του ραχιαίου στελέχους, δηλαδή τα επιπολής άνω γλουτιαία νεύρα στην ανάκαμψή τους από την περιτονία στο χείλος του λαγονίου.

 

 

Το ΣΥΝΔΡΟΜΟ BERTOLOTTI ή ΙΕΡΟΠΟΙΗΣΗ, που αφορά μεταβατικό σπόνδυλο, συνήθως τον 5o οσφυϊκό και προκαλεί οσφυαλγία από τη νεαρή ηλικία.

 

 

Τη ΔΙΑΧΥΤΗ ΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΥΠΕΡΟΣΤΩΣΗ, μια συστηματική πάθηση που oφείλεται σε οστεοποίηση που επηρεάζει κυρίως τη ΣΣ, ιδίως τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο διαδοχικών σπονδύλων, προκαλώντας οσφυαλγία και δυσκαμψία, αλλά και τις ενθέσεις, τις προσφύσεις δηλαδή στο οστούν τενόντων, συνδέσμων και αρθρικών θυλάκων.

 

 

Το ΣΥΝΔΡΟΜΟ BAASTRUP που προκαλείται από την προστριβή των ακανθωδών αποφύσεων κυρίως του τρίτου, τέταρτου και πέμπτου οσφυϊκού σπονδύλου.

 

 

Ο ΠΟΝΟΣ των ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΩΝ που μπορεί να είναι μονόπλευρος λόγω τραύματος ή ανισοσκελίας, ή αμφοτερόπλευρος λόγω ατροφίας των μυών που σταθεροποιούν την περιοχή, ενθεσοπάθειας, αυτοάνοσου νοσήματος ή λοίμωξης.

 

 

O ΠΟΝΟΣ ΣΤΗΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΕΡΧΕΤΑΙ ΑΠΟ:

- τον Σπόνδυλο, πχ σε κάταγμα, σπονδυλόλυση ή όγκο, όπως πολλαπλούν μυέλωμα, οστεοειδές οστέωμα ή μεταστάσεις.

- τον Ινώδη Δακτύλιο, τον Οπίσθιο Επιμήκη Σύνδεσμο, τη Μήνιγγα, πχ στη νόσο του δίσκου, την εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα ή τη σπονδυλική στένωση.

- τη Νευρική Ρίζα, π.χ. στη δισκοκήλη, την εκφυλιστική δισκική νόσο, την αστάθεια ή τη σπονδυλική στένωση.

- τους Γληνίσκους (facets) , π.χ. στην εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα, το σύνδρομο των αποφυσιακών αρθρώσεων και την τμηματική αστάθεια.

- τους Μύες, Συνδέσμους και την Περιτονία, πχ σε τραυματισμούς, μυοσυνδεσμικές καταπονήσεις, μυοπεριτοναϊκό σύνδρομο και ινομυαλγία.

 

 

ΓΙΑΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ Ο ΠΟΝΟΣ ΣΤΗΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ;

Μια σειρά παθοφυσιολογικών αντιδράσεων, που προκαλούνται από την κάκωση στις φυσιολογικές ή την καταπόνηση στις ήδη εκφυλισμένες δομές της ΣΣ, μπορεί να διεγείρουν άμεσα τους αλγοϋποδοχείς και να ενεργοποιήσουν το μονοπάτι του πόνου προκαλώντας οσφυαλγία.

Στο συνηθέστερο αίτιο οσφυαλγίας που είναι η θλάση ή η διάταση των μαλακών μορίων και ο προκύπτων μυϊκός σπασμός, ο πόνος είναι οξύς, γιατί ερεθίζονται οι ελεύθερες νευρικές απολήξεις, επομένως ο πόνος είναι αλγαισθητικός. Ωστόσο όταν αυτό συμβαίνει συχνά και ο πόνος υποτροπιάζει, τότε μπορεί η επώδυνη αίσθηση να είναι εντονότερη γιατί έχει προηγηθεί ευαισθητοποίηση.

Οι φορτίσεις και οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις του μεσοσπονδύλιου δίσκου, των τελικών σπονδυλικών πλακών, των γληνίσκων ή των μυοσυνδεσμικών δομών σχετίζονται με αυξήσεις στους φλεγμονώδεις μεσολαβητές, αυξημένη αισθητική νεύρωση και νευροπλαστικές αλλαγές κεντρικότερα.

Η βλάβη των αλγοϋποδοχέων και η νευρική ευαισθητοποίηση παίζουν ρόλο στη χρόνια δισκογενή οσφυαλγία, την εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα, τη σπονδυλική στένωση, τη σπονδυλολίσθηση, τη διάχυτη σκελετική υπερόστωση, το σύνδρομο Bertolotti και άλλες μακροχρόνιες καταστάσεις.

Ο πόνος του δίσκου οφείλεται στη διέγερση των νευρικών ινών που έχουν διεισδύσει βαθύτερα εντός των ρωγμών του ινώδους δακτυλίου. Σημειωτέον ότι στον υγιή δίσκο, οι νευρικές ίνες φτάνουν σε βάθος περίπου 3 mm, ενώ στον εκφυλισμένο η διείσδυση των νέων νευρικών ινιδίων μπορεί να καλύψει το ένα τρίτο του ή και να φτάσει ως και τον πηκτοειδή πυρήνα και τις τελικές σπονδυλικές πλάκες (doi: 10.1302/0301-620X.89B9.18939 & doi:10.5312/wjo.v4.i2.42).

Στο δισκογενή πόνο παρατηρείται αύξηση του νευροτροφικού παράγοντα και πολλαπλασιασμός των νευρικών ινών. Έτσι ο δισκογενής πόνος, εκτός από αλγαισθητικός, μπορεί να είναι και νευροπαθητικός λόγω βλάβης των αισθητικών εκβλαστήσεων που έχουν διεισδύσει στα βαθύτερα στρώματα των εκφυλισμένων δομών. Στις υποτροπές, ο δισκογενής πόνος τις περισσότερες φορές είναι μικτός (doi:10.1186/s13075-014-0416-1).

Στην οξεία ριζαλγία - ριζίτιδα ο πόνος στην αρχή είναι επίσης αλγαισθητικός καθώς προέρχεται από το περινεύριο λόγω της ισχαιμίας ή της φλεγμονής. Η παρατεταμένη ισχαιμία και η μηχανική συμπίεση μπορεί ωστόσο να προκαλέσουν απομυελίνωση και παραισθησίες ή δυσαισθησίες, επομένως και νευροπαθητικό πόνο. Εάν η συμπίεση επιμένει, μπορεί να επηρεαστούν οι νευράξονες, οπότε εκδηλώνονται αντικειμενικά νευρολογικά ευρήματα, πχ υπαισθησία, μυϊκή αδυναμία και ελάττωση των τενόντιων αντανακλαστικών, ενώ ο πόνος που κυριαρχεί είναι ο νευροπαθητικός. Στη ριζοπάθεια μπορεί επίσης ο πόνος να είναι μικτός καθώς πολλές φορές συνυπάρχει φλεγμονή είτε από τις ουσίες του πηκτοειδή πυρήνα λόγω δισκοκήλης ή γιατί έχει προηγηθεί ευαισθητοποίηση, όπως πχ στην εκφυλιστική δισκική νόσο, την σπονδυλική στένωση ή την σπονδυλολίσθηση.

Τελικά η οσφυαλγία και η ισχιαλγία μπορεί να οφείλονται σε αλγαισθητικό, νευροπαθητικό ή μικτό πόνο και η συμπτωματική της αντιμετώπιση πρέπει να στοχεύει στο συγκεκριμένο είδος πόνου με αναλγητικά, άλλα πιο ειδικά φάρμακα και θεραπευτικές παρεμβάσεις (doi: 10.3390/life13010084).

 

 

Η απάντηση λοιπόν στο ερώτημα γιατί πονάει η μέση δεν είναι καθόλου απλή, γι’ αυτό είναι σημαντική η διατήρηση της λειτουργικότητας και η κατάλληλη διαχείριση του πόνου. Η πρόληψη με διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης και την εφαρμογή των κανόνων της εργονομικής συμπεριφοράς απομακρύνει την πιθανότητα πρόκλησης πόνου στα άτομα χωρίς ιστορικό οσφυαλγίας, αλλά και την επιδείνωση της κατάστασης στους ασθενείς με ευαίσθητη μέση.